改良后等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療39例膀胱結石的療效分析*

金 濤，駱竹媚，鄧 實，王坤杰△

1.四川大學華西醫院 泌尿外科 (成都 610041);2.成都市第三人民醫院 腫瘤科(成都 610031)

·論 著·

改良后等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療39例膀胱結石的療效分析*

金 濤1，駱竹媚2，鄧 實1，王坤杰1△

1.四川大學華西醫院 泌尿外科 (成都 610041);2.成都市第三人民醫院 腫瘤科(成都 610031)

目的 探討改良后等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療膀胱結石的手術方式。方法 采用OLYMPUS雙極等離子電切鏡聯合鈥激光對入選的膀胱結石患者進行碎石，功率調整至40 W，碎石在連續沖洗的操作狀態下進行。結果 所有患者均一次性碎石滿意，出院前采用B超及腎-輸尿管-膀胱攝影復查未見明顯結石殘渣。術后所有患者均順利完成隨訪6月，均未再次出現復發。術中碎石時間最短6 min，最長37 min。術中均未出現膀胱出血、穿孔以及電切綜合征。結論 改良后等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療膀胱結石具有簡單、經濟、高效等特點，能極大提高手術效率。

膀胱結石；等離子電切鏡鞘；鈥激光；微創

膀胱結石為下尿路結石的常見類型，是泌尿外科的常見病、多發病。隨著生活水平的提高，原發性膀胱結石的發病率已明顯降低，目前臨床上所見的膀胱結石多與下尿路梗阻所引起的排尿不暢有關。據統計，在前列腺增生的患者中，膀胱結石的發病率可高達10%。膀胱結石不僅可引起尿路感染、加重排尿梗阻，如長期不處理，甚至可能影響患者的腎功能及誘發膀胱腫瘤。目前針對膀胱結石的處理辦法較多，從基本的膀胱切開取石、經尿道大力碎石鉗碎石術到借助于能量器械的碎石術，治療方法大約7～8種[1]。四川大學華西醫院在前期臨床工作基礎上，創新性地改良了等離子電切鏡鞘聯合鈥激光治療膀胱結石39例，治療效果滿意，無并發癥，較之前的方法簡單、經濟、高效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇四川大學華西醫院膀胱結石患者39例作為研究對象，其中男31例，女8例，年齡27～81歲(平均57歲)?；颊咧髟V為下尿路刺激和梗阻癥狀，包括排尿不暢、尿頻、尿痛和排尿中斷等。進一步影像學檢查證實為膀胱結石。入院后完善相關輔助檢查，其中以前列腺增生為誘發病因的28例，神經源性膀胱為誘發病因的8例，尿道狹窄為誘發病因的3例。以B超作為計量標準，結石最大為4.5 mm×34 mm×3.4 mm，最小為2.1 mm×10 mm×1.3 mm。

1.2 方法

35例患者采用硬膜外麻醉，4例患者因操作困難改為全麻。采用OLYMPUS雙極等離子電切鏡，外鞘為26F。直視狀態下進鏡，以避免出現尿道損傷。進入膀胱后，觀察膀胱結石數目、大小及膀胱局部情況。退出目鏡，保留外鞘，取4#輸尿管插管，從等離子電切鏡操作部件的中孔中穿過后，再將目鏡與外鞘裝配完整。將鈥激光光纖置入輸尿管插管，啟動鈥激光，將功率調整至40 W，在連續沖洗的操作狀態下進行碎石(圖1)。碎石滿意后，用沖洗器連接外鞘，并用生理鹽水在低壓狀態下進行反復沖洗，結石殘渣大小均能從外鞘中通過，直視狀態下窺察膀胱，未見明顯結石殘留。

圖1 等離子電切鏡鞘聯合鈥激光膀胱結石碎石技術圖

注:4#輸尿管插管從等離子電切鏡操作部件的中孔中穿過后，再將鈥激光光纖從插管中通過

2 結果

所有患者均一次性碎石滿意，成功率達100%。出院前采用B超及腎-輸出尿管-膀光攝影復查未見明顯結石殘渣。術后所有患者均順利完成隨訪6月，均未再次出現復發。術中碎石時間最短6 min，最長37 min。在結石體積較大，碎石時間較長的病例中，可觀察到膀胱壁黏膜出現不同程度的點狀出血，但術中及術后均未出現明顯的肉眼血尿、穿孔及電切綜合征等并發癥。

3 討論

對于膀胱結石此類病例，以前常用手術策略均為開放性恥骨上膀胱切開取石術[2]。該類手術創傷大，恢復時間長，不應再作為首選治療方案。近年來，隨著腔內微創治療技術在泌尿外科中的成熟運用，采用鈥激光治療膀胱結石已逐步得到推廣。目前常用的手術方式有以下幾種：輸尿管鏡下鈥激光膀胱結石碎石術、經電切鏡外鞘輸尿管鏡直視下膀胱結石鈥激光碎石術及電切鏡鞘聯合鈥激光碎石術[3]。

作為一種新的能量器械設備，鈥激光具有以下幾個優點：1) 在其進行工作時，造成周圍的穿透深度較淺，且散發出的能量能被周圍的沖洗液所吸收，因此在使用上具有較高的安全性，不易引起膀胱穿孔；2)鈥激光具有良好的方向性，這使得在使用過程中能起到精確作用的效果，也使手術的操作過程具有高效性；3) 鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖時間短，一般為0.25 ms。同時鈥激光使周圍組織產生凝固范圍一般為1 mm以內，因此凝血方面也具有一定功效[4-5]。這在我們的手術過程中也得到了充分說明，即在碎石的過程中即使出現鈥激光光纖觸及膀胱壁，也幾乎未造成膀胱壁出血。運用鈥激光進行膀胱結石最早是在輸尿管鏡下進行操作，但是隨著操作例數的增加，也發現了一些弊端：1)輸尿管鏡下可視視野?。?)膀胱腔內具有較大的活動范圍，碎石過程中結石容易移位，因此手術時間較長；3)碎石后結石殘渣難以排出；4)有些輸尿管鏡沒有出水通道，造成碎石過程中膀胱壓力過高。以上這些缺點限制了該項技術在膀胱結石中的廣泛使用。

借助電切鏡鞘輸尿管鏡直視下膀胱結石鈥激光碎石術在單純輸尿管鏡碎石基礎上有了一定提高，碎石時操作幅度更大，能在持續灌注的條件下進行碎石，提高了手術效率。

但是該種手術方式仍有一定的局限性：1)因為電切鏡外鞘直徑大于輸尿管鏡的直徑，二者之間具有較大的空隙，在碎石過程中膀胱的充盈程度較差，容易出現膀胱損傷和遺漏結石。2)在輸尿管鏡下進行操作，仍具有可視視野小的缺點。 3)在碎石過程中需用電切鏡外鞘前端輕壓以固定結石, 雖可在一定程度上達到持續碎石的作用，但也使得操作視野進一步縮小，且碎石中引起膀胱黏膜損傷的可能性進一步增大。等離子電切鏡鞘聯合鈥激光進行膀胱結石碎石克服了上述缺點，碎石效率有了顯著提高，能在極短時間內將結石粉碎至0.5 cm以下，使結石能有效排出；此外電切鏡較大的視野亦避免了結石的遺漏。目前常用的等離子電切鏡鞘聯合鈥激光術是將鈥激光直接插入電切鏡的通道進行碎石，而我們是先將4#輸尿管插管從目鏡下方的操作通道中通過，再將鈥激光光纖置入輸尿管插管后進行碎石。該種方法的優勢性在于：1)合理保護了鈥激光光纖，避免在碎石過程中鈥激光光纖折斷；2)輸尿管插管的固定作用不僅能更準確地調整光纖與鏡面之間的距離，避免了鏡體的損傷；而且輸尿管插管在硬度上明顯強于光纖，以它作為固定裝置，使得鈥激光在碎石時的準確率明顯提高。此外，我們認為在行鈥激光膀胱結石碎石時，鈥激光發射器合適能量及頻率的選擇也是術中值得注意的另一個關鍵要素。有研究[6]表明，在高能脈沖狀態下，結石的碎石率最高，但由此造成的結石碎片可能較大，不利于結石排出；而且在此種頻率狀態下，結石移位可能會比較明顯，從而造成精確度下降。但是我們認為該種經驗理論適合于輸尿管鏡下的操作。對于用鈥激光行膀胱結石碎石時，可將能量與頻率都調至較高的檔位，這是因為膀胱的容量較輸尿管而言明顯增大，不必將結石粉末化，只需將結石擊碎至小于電切鏡的外鞘即可。我們仍然采取較為經典的蟲噬法，在離結石邊緣一定距離(約0.5 cm)進行碎石；但是如果將結石粉碎到其體積的2/3以后，應當適時將鈥激光的頻率與能量下調，以避免碎石時結石的移位，碎石滿意后，可用沖洗器將結石吸出，較大殘渣可用碎石鉗夾出。

綜上所述，在行膀胱結石碎石時加上一根簡單的輸尿管插管能極大提高手術效率。該改良具有簡單、經濟、高效等特點，具有一定的臨床推廣價值。

[1] Martin G S, Mannino D M, Eaton S.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med, 2003, 348(16): 1546-1554.

[2] 楊建昌. 前列腺增生合并膀胱結石同期手術治療的臨床療效探討[J].中外醫療,2015,34(32):23-24.

[3] 李國棟, 李志,江陳亮.等離子前列腺電切結合鈥激光碎石術治療前列腺增生合并膀胱結石[J]. 健康研究, 2016,36(1):77-78,80.

[4] 胡曉華, 彭煜,朱文靜,等.鈥激光與U100激光治療上尿路結石療效的比較研究[J].中國微創外科雜志, 2014,14(3):234-237.

[5] 郟自明, 孫凡中,楊文祥,等.大功率醫用鈥激光治療機治療犬膀胱結石的組織安全性評價[J]. 高電壓技術,2014, 40(12):3799-3807.

[6] 武藝. 輸尿管鏡鈥激光碎石術114例臨床分析[J].大家健康(學術版),2014,8(21):124-125.

The Clinical Efficacy Analysis of the Improved Therapy of the Plasma Kinetic Bipolar Vaporized Resectoscope Combined with Holmium Laser in the Treatment of 39 Cases with Bladder Calculi

JinTao1,LuoZhumei2,DengShi1,WangKunjie1△.

1.DepartmentofUrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofOncology,TheThirdPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China

Objective To explore the clinical efficacy of the improved therapy of the plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser in the treatment of bladder calculi. Methods The plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser was used to treat the bladder calculi. The power was adjusted to 40 watts and the crushed stones were flushed continuously. Results The surgical results of all the cases were satisfactory for the first time operation. The results of the doppler ultrasound and X-ray of KUB showed no obvious stone residue before the patients were discharged. All the patients were followed up for 6 months and no recurrences were found. The operation time ranged from 3 to 27 minutes and there were no complications including hemorrhage, perforation and transurethral resection syndrome. Conclusion The improved therapy of the plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser is characterized by simplicity, economy and efficiency in the treatment of bladder calculi, and it can improve the surgical efficiency.

Bladder calculi; Plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope; Holmium laser; Minimally invasive surgery

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20161125.1105.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.06.006

四川省科技廳基金(No：2014SZ0210)；四川省衛生廳基金(No：YN2014003)；四川省中醫藥管理局基金(No：2016Q042)

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△通信作者：王坤杰，E-mail: kunjiewanghuaxi@163.com