超聲引導(dǎo)下粗針及細(xì)針穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出血比較*

趙軍鳳 錢林學(xué)* 史憲全 劉玉江 譚小蕖 王艷紅

超聲引導(dǎo)下粗針及細(xì)針穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出血比較*

趙軍鳳①錢林學(xué)①*史憲全①劉玉江①譚小蕖①王艷紅①

目的：觀察比較超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組織學(xué)(US-CNB)和細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(USFNA)穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出血情況。方法：選取6265例甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢患者，根據(jù)穿刺方法的不同，將其分為US-CNB組(2909例)與US-FNA組(3356例)。觀察兩種方法穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的出血情況，采用卡方檢驗(yàn)比較其差異，并對(duì)所有出血患者術(shù)后隨訪至出血消失。結(jié)果：US-CNB組出血68例(占2.34%)，其中少量出血52例(占1.79%)，中量出血14例(占0.48%)，大量出血2例(占0.07%)；US-FNA組出血87例(占2.59%)，其中少量出血86例(占2.56%)，中量出血1例(占0.03%)，無大量出血。兩種方法不同量出血間比較，少量出血和中大量出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.219，x2=15.448；P＜0.05)。結(jié)論：在預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)后出血中，采用US-FNA方法的安全性能更高。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；術(shù)后出血

[First-author’s address]Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China.

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的疾病，隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用和健康人群體檢的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，目前已成為最常見的內(nèi)分泌腫瘤之一[1]。隨著人們生活節(jié)奏的加快，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病出現(xiàn)上升趨勢(shì)，尤其是甲狀腺癌發(fā)病率增高，使其成為頭頸部最常見的惡性腫瘤之一[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)采取積極有效的檢測(cè)方法，對(duì)于鑒別其良、惡性具有重要的意義。目前，超聲引導(dǎo)下甲狀腺活檢是公認(rèn)的術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性靈敏度和特異度最高的方法，且被認(rèn)為是甲狀腺結(jié)節(jié)初步診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。臨床上分為超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組織學(xué)(ultrasound-guided core needle biopsy，USCNB)和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)(ultrasoundguided fine needle aspiration，US-FNA)檢查，在國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)活檢術(shù)中根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件，選用其中的一種檢查方法。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下兩種方法活檢后最常見并發(fā)癥出血的情況，以找到更安全的穿刺活檢方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2011年6月至2016年7月6265例甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的患者，根據(jù)穿刺方法的不同，將其分為US-CNB組(2909例)和US-FNA組(3356例)。US-CNB組中男性1305例，女性1604例；年齡12～83歲，平均年齡(46.05±14.72)歲；于甲狀腺縱切面測(cè)量結(jié)節(jié)大小為(1.52±0.42)cm×(1.35±0.28)cm。US-FNA組中男性1347例，女性2009例；年齡14～84歲，平均年齡(44.11±12.53)歲；甲狀腺縱切面測(cè)量結(jié)節(jié)大小為(1.44±0.42)cm×(1.18±0.36)cm。兩組患者一般資料相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢測(cè)甲狀腺實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS分級(jí)4級(jí)以上建議穿刺活檢結(jié)節(jié)；②患者凝血功能均正常；③患者要求穿刺活檢者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺囊性結(jié)節(jié)；②患者不能安靜配合手術(shù)者；③患者有出血傾向者。

1.3 儀器設(shè)備

使用彩色多普勒超聲診斷儀(日本，日立)，探頭頻率8～15 MHz，粗針采用BARD TMG-18160穿刺活檢針(型號(hào)18 G×160 mm，外徑1.2 mm，內(nèi)徑1.0 mm，美國(guó)，巴德)，細(xì)針則采用10 ml一次性注射器配以25 G針頭(型號(hào)25 G×40 mm，外徑0.51 mm，內(nèi)徑0.25 mm，日本，八光)。

1.4 穿刺方法

(1)患者取仰臥位，甲狀腺區(qū)域充分暴露，應(yīng)用高頻探頭對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行縱切、橫切及斜切掃查，明確甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)位置、大小以及與周邊組織的關(guān)系；重點(diǎn)觀察腫瘤內(nèi)部和周邊彩色血流分布，明確安全的穿刺路徑時(shí)，應(yīng)避開檢查區(qū)的各種大血管、神經(jīng)以及氣管食管等重要器官。

(2)應(yīng)用愛爾碘對(duì)患者穿刺部位的皮膚進(jìn)行消毒，并應(yīng)用2%的鹽酸利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)的穿刺。所有患者均只對(duì)1個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，對(duì)該結(jié)節(jié)的不同部位取材。US-CNB組共取材2次，置于5%戊二醛溶液固定；US-FNA組穿刺時(shí)保持負(fù)壓進(jìn)行多點(diǎn)多切面穿刺抽吸，反復(fù)抽吸次數(shù)約15～30次，共穿刺2次，涂片4張，置于95%酒精溶液中。US-CNB術(shù)后立即按壓穿刺部位2 h；US-FNA術(shù)后立即按壓穿刺部位0.5 h，重新超聲復(fù)查穿刺部位了解有無出血，有出血者重新按壓0.5 h后復(fù)查，直至出血不再增加方可。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)不同內(nèi)徑穿刺針術(shù)后出血進(jìn)行對(duì)比分析。國(guó)內(nèi)、外目前均無判斷甲狀腺穿刺活檢后出血量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究以超聲測(cè)量出血部位最大厚度及術(shù)后患者是否產(chǎn)生臨床癥狀對(duì)出血量進(jìn)行分級(jí)，將出血量分為三級(jí)：①少量出血(≤5 mm)，患者可無明顯感受，僅在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)；②中量出血(出血厚度6～10 mm)，體表無明顯改變，患者主訴頸部疼痛；③大量出血(出血厚度＞10 mm，或形成血腫)，體表可見頸部增粗，患者主訴頸部疼痛感明顯。

(2)所有出血者均需隨訪至出血消失為止，少量出血者隨訪至術(shù)后3 d，每日復(fù)查；中量者隨訪至術(shù)后7 d，隔日復(fù)查；大量者隨訪至術(shù)后約3月，并于術(shù)后1日、1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后出血情況比較

(1)采用US-CNB穿刺結(jié)節(jié)的2909例患者中出血者為68例，其中少量出血為52例(占1.79%)，中量出血為14例(占0.48%)，大量出血為2例(占0.07%)。

(2)采用US-FNA穿刺結(jié)節(jié)的3356例患者中出血者為86例，其中少量出血為85例(占2.56%)，中量出血為1例(占0.03%)，無大量出血者。

(3)兩組患者采用兩種穿刺方法比較，少量出血者US-CNB組少于US-FNA組；而中量、大量出血者中US-CNB組較US-FNA多，兩組少量出血者和中量、大量出血者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.219，x2=15.448；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后出血情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后出血圖像分析

(1)甲狀腺穿刺術(shù)后出血多見于穿刺結(jié)節(jié)甲狀腺被膜外針道周圍組織間，可見被膜外組織回聲減低，增厚。甲狀腺右葉結(jié)節(jié)US-FNA穿刺術(shù)后少量出血，最大出血厚度約為3 mm(如圖1所示)。

圖1 甲狀腺右葉結(jié)節(jié)術(shù)后少量出血超聲圖像

(2)甲狀腺左葉近峽部結(jié)節(jié)采用US-CNB穿刺，術(shù)后中量出血，最大出血厚度約為9 mm(如圖2所示)。

圖2 甲狀腺左葉結(jié)節(jié)術(shù)后中量出血超聲圖像

(3)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)采用US-CNB穿刺，術(shù)后大量出血，甲狀腺左葉受壓顯示不清(如圖3所示)。

圖3 甲狀腺左葉結(jié)節(jié)術(shù)后大量出血超聲圖像

2.3 術(shù)后復(fù)查

兩組甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后少量出血的患者，于術(shù)后第2 d復(fù)查出血均消失；穿刺后中量出血者于術(shù)后第3～5 d復(fù)查出血均消失；穿刺后大量出血的2例患者，其中1例于術(shù)后14 d復(fù)查時(shí)出血消失，另1例于穿刺術(shù)后出現(xiàn)血腫，對(duì)其隨訪至術(shù)后60 d血腫消失。

3 討論

甲狀腺穿刺術(shù)后出血多見于穿刺結(jié)節(jié)甲狀腺被膜外針道周圍組織間，可見被膜外組織回聲減低，增厚，量大者可見不均質(zhì)無回聲聚集；本研究可見甲狀腺內(nèi)部出血，病例數(shù)較少，甲狀腺內(nèi)部回聲欠均勻，經(jīng)按壓后消失。本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)富血供或穿刺針道血管較多者出血概率更高。通過對(duì)US-CNB及US-FNA穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出血情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然少量出血中US-FNA較多，但出血均為可控，且未對(duì)患者健康產(chǎn)生影響；而中量、大量出血方面USCNB較US-FNA明顯增多，患者疼痛感明顯，兩者差異明確，表明就術(shù)后出血而言，US-FNA較USCNB安全。分析原因：US-CNB雖在結(jié)節(jié)內(nèi)穿刺僅2個(gè)針道，但其外徑明顯大于細(xì)針，且對(duì)組織為切割，血管一旦損傷，造成血管壁的缺損，止血不易，而US-FNB為吸取細(xì)胞，即使刺入血管壁，對(duì)組織損傷較小，穿刺針撥出后血管壁無明顯破損，壓迫即可止血。

本研究顯示，就是否發(fā)生出血而不考慮出血量而言，US-FNA與US-CNB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但US-FNA出血比率大，分析原因：US-CNB在明確穿刺路徑時(shí)已避開明顯的血管，方式為彈射，手術(shù)時(shí)間較短，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2針，結(jié)節(jié)內(nèi)損傷概率要小，而US-FNA為25 G針穿刺進(jìn)入病灶，負(fù)壓反復(fù)吸取病灶細(xì)胞，為確保取材細(xì)胞數(shù)量，反復(fù)抽吸次數(shù)在15～30次，雖盡量避開血管，但因?yàn)槎帱c(diǎn)多切面，刺入血管概率增加，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，亦增加了出血概率。少量出血者均未給予臨床處理，術(shù)后1 d復(fù)查時(shí)出血均消失。

在明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦US-FNA為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，但在國(guó)內(nèi)因各個(gè)區(qū)域的差異，US-FNA并未廣泛開展，一些區(qū)域僅開展了粗針穿刺[6]。雖然甲狀腺穿刺術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生概率很少，而且通常癥狀比較輕微，但出血量過多可壓迫氣道，引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致患者窒息死亡，故應(yīng)對(duì)穿刺術(shù)后出血現(xiàn)象給予認(rèn)識(shí)并加以重視[6-7]。

目前，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)后出血情況分析顯示：①術(shù)后多無明顯出血并發(fā)癥[8-10]；②US-CNB出血率約0.18%～0.65%[11-13]；③US-FNA術(shù)后出血率約0.7%～1.6%[14-15]。但本研究穿刺術(shù)后出血率US-CNB約2.39%，US-FNA約2.66%，遠(yuǎn)高于以往報(bào)道，分析其原因可能為以往報(bào)道中樣本量較少，均未＞500例，而本報(bào)道中樣本量多達(dá)6265例，此為重要原因。

有動(dòng)物試驗(yàn)表明，就絕對(duì)失血量而言，當(dāng)將失血量用單位取材量進(jìn)行校正時(shí)，14 G針與18 G針和21 G針之間無顯著性差異，且有作者認(rèn)為穿刺針的內(nèi)徑對(duì)失血量無明顯影響，且細(xì)針為取足量的細(xì)胞，增加進(jìn)針次數(shù)，亦增加了出血的概率[16]。另有學(xué)者推薦使用25 G或更細(xì)的針，尤其是在其高血管性甲狀腺結(jié)節(jié)[17]。Nachiappan等[18]認(rèn)為，較細(xì)穿刺針(25～27 G)的虹吸顯像更明顯，針體較短有利于穿刺過程中對(duì)針的控制和把握，快速連續(xù)的散點(diǎn)穿刺不僅取材全面充分，也不易形成出血。同時(shí)手動(dòng)穿刺的方法能夠清晰、準(zhǔn)確及連續(xù)地監(jiān)測(cè)穿刺過程，實(shí)時(shí)地顯示針尖的位置，從而保證穿刺過程的可控性[19]。

本研究采用25 G針，目前未見18 G針與25 G針在甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)后出血情況的應(yīng)用報(bào)道，通過對(duì)US-CNB及US-FNA術(shù)后出血對(duì)比發(fā)現(xiàn)，US-FNA較US-CNB術(shù)后出血率較高，但都為可控性，而US-CNB出血嚴(yán)重程度較US-FNA重，尤其其中一例大量出血者，此患者為甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，術(shù)后約30 min即訴頸部疼痛，吞咽困難，頸部明顯增粗，急查頸部超聲，甲狀腺左葉超聲未顯示，左頸部?jī)H可查及大片中高回聲，厚約3.4 cm，囑其重新壓迫穿刺部位，約半小時(shí)后復(fù)查，中高回聲增至5 cm，隨后急診行超聲造影查找出血點(diǎn)，微波消融針消融出血點(diǎn)，消融術(shù)后約30 min復(fù)查，出血量未增加，急診留觀12 h后復(fù)查超聲，甲狀腺組織可見，其旁可見厚壁無回聲區(qū)，術(shù)后一直隨訪，直至術(shù)后60 d復(fù)查，血腫方消失。

為減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，臨床工作中應(yīng)注意：①不能自主配合手術(shù)者，不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)；②檢查凝血功能，對(duì)抗凝治療者停用抗凝藥或抗血小板藥約7 d，復(fù)查凝血功能，各項(xiàng)指標(biāo)正常方可進(jìn)行，如有明顯異常，應(yīng)避免該項(xiàng)操作；③穿刺過程中應(yīng)盡可能避開血流豐富區(qū)；④穿刺時(shí)囑咐患者避免吞咽、發(fā)聲，以防止損傷毗鄰結(jié)構(gòu)；⑤術(shù)后需充分壓迫止血；⑥術(shù)后患者如有不適及時(shí)復(fù)診。

有報(bào)道稱US-CNB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度均高于US-FNAB[20-23]；亦有報(bào)道US-FNA診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為96.5%，特異度為98.6%，準(zhǔn)確率為97.7%[24]。

綜上所述，通過對(duì)比US-CNB及US-FNA穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出血發(fā)現(xiàn)，US-FNA穿刺在預(yù)防術(shù)后中量、大量出血方面比US-CNB穿刺更為安全。

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Comparison of postoperative hemorrhage of ultrasound-guided core needle biopsy and fine needle aspiration in thyroid nodules/

ZHAO Jun-feng, QIAN Lin-xue, SHI Xian-quan, et al// China Medical Equipment,2016,13(12):33-37.

Objective: To compare the postoperative hemorrhage of ultrasound-guided core needle biopsy(US-CNB) and ultrasound-guided fine needle aspiration(US-FNA) in thyroid nodules. Methods: A total of 6265 patients underwent thyroid biopsy in our department from June 2011 to July 2016 were collected and the postoperative hemorrhage was observed. Chi-square test was used to compare the differences between US-CNB and US-FNA group. All the patients with hemorrhage were followed up until the hemorrhage disappeared. Results: Sixty-eight(2.34%) of 2909 cases underwent US-CNB showed postoperative hemorrhage, including 52 cases(1.79%) with little hemorrhage, 14 cases(0.48%) with gentle hemorrhage and 2 cases(0.07%) with severe hemorrhage. Eight-seven cases(2.59%) of 3356 cases underwent US-FBA showed postoperative hemorrhage, including 86 cases(2.56%) with little hemorrhage and 1 case(0.03%) with gentle hemorrhage. There was significant difference between the group of hemorrhage(x2=4.219, x2=15.448; P＜0.05). Conclusion: To prevent severe postoperative bleeding of thyroid nodule underwent biopsy, US-FNA was safer.

Thyroid nodules; Ultrasound-guided biopsy; Hemorrhage

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.010

1672-8270(2016)12-0033-05

R445.1

A

2016-10-18

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床合作基金(15JL10)“甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療中喉返神經(jīng)保護(hù)的臨床及基礎(chǔ)研究”

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 北京 100050

*通訊作者：qianlinxue2002@163.com

趙軍鳳，女，(1978- )，碩士，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷及介入超聲工作。