超聲造影評價兒童肝移植術后肝動脈閉塞的應用價值*

史憲全 何恩輝△ 宿 愿 錢林學* 徐瑞芳 易展雄 朱志軍 魏 林 曾志貴

超聲造影評價兒童肝移植術后肝動脈閉塞的應用價值*

史憲全①何恩輝①△宿 愿①錢林學①*徐瑞芳①易展雄①朱志軍②魏 林②曾志貴②

目的：探討超聲造影在評價兒童肝移植術后肝動脈閉塞中的應用價值。方法：回顧性分析185例兒童肝移植患者術后肝動脈常規超聲檢測結果，對14例可疑肝動脈閉塞的病例進行超聲造影檢查，并將其檢查結果與手術病理、數字減影血管造影(DSA)和隨訪結果進行對比，分析超聲造影評價可疑肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確率；比較活體左外葉肝移植術與原位肝移植術肝移植方法患兒肝動脈閉塞的發生率。結果：超聲造影診斷肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確率均為100%；兩種肝移植手術方法患兒肝動脈閉塞發生率比較，差異有統計學意義(x2=166.267，P＜0.001)。結論：超聲造影在兒童肝移植術后、常規超聲懷疑肝動脈閉塞的患者中可作為重要的補充檢查手段。

肝移植；血管并發癥；肝動脈閉塞；超聲造影；超聲成像儀

[First-author’s address]Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

肝動脈閉塞是肝移植術后的嚴重并發癥之一，常導致移植物的失活或患者的死亡。肝移植術后受者肝動脈血栓的發生率為2.2%～18%，且兒童的發生率高于成人[1-4]。移植肝動脈閉塞的早期診斷和治療對挽救移植肝和減輕膽管的損傷、延長患者的生存時間和提高其生存質量起到積極的作用。

在臨床診治中，超聲檢查以其便捷、無創的優點，在評價肝移植術后血流情況中得以廣泛應用，但其準確性相對較低，易受各種因素干擾[5-7]。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)雖準確度高，但因其為有創性，在兒童肝移植患者中的應用受到限制。螺旋CT冠狀動脈血管造影(computed tomography angiography，CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)雖然無創，但檢查過程中要求患者配合度高，因此在兒童患者中的應用受到限制。超聲造影在評價肝移植術后血管并發癥具有較高價值，但在兒童肝移植術后患者中的應用價值少見報道。基于此，本研究回顧性分析185例兒童肝移植術后患者，對常規超聲懷疑肝動脈閉塞的患者行超聲造影檢查，以評價超聲造影在兒童肝移植術后肝動脈閉塞中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月至2015年12月首都醫科大學附屬北京友誼醫院185例行兒童肝移植的患者，其中男患兒87例，女患兒98例，月齡5～165月，平均月齡(33.11±37.88)月。其中67例行原位肝移植術，113例行活體左外葉肝移植術，2例行劈離式肝移植術，3例為多米諾肝移植術。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患兒術后行常規超聲檢查，且檢查數據完整者；②肝動脈并發癥經手術、DSA等影像學證實或有詳細的臨床隨訪資料；③患兒法定監護人簽署知情同意書，且符合倫理學規定。

(2)排除標準：①患兒數據不完整及術后失訪者；②患兒法定監護人不同意參與本研究者。

1.3 儀器設備與藥物

(1)常規超聲檢查：Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率3.5 MHz(荷蘭，飛利浦公司)；便攜式GE LOGIQ E彩色多普勒超聲診斷儀，4C-RS探頭，頻率4.0 MHz(美國，GE公司)。超聲造影檢查：Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，X6-1探頭，頻率3.5 MHz(荷蘭，飛利浦公司)。

(2)超聲造影劑：SonoVue聲諾維(意大利，Bracco公司)。

1.4 檢查方法

肝移植術后肝動脈超聲檢查方案為：所有患兒術中血管吻合完畢后即行常規超聲檢查，觀察肝動脈血流情況。術后1周內每日常規超聲檢查，其后隔日檢查至出院為止，期間如發現可疑肝動脈閉塞者即行超聲造影檢查。造影劑SonoVue(聲諾維)，用量0.2～0.3 ml，經頸內靜脈團注。超聲造影時機械指數：0.05。根據超聲造影結果和臨床相關指標決定進一步的措施，如DSA血管內溶栓、急診手術取栓或保守治療。以上可疑肝動脈閉塞的患者每日復查肝動脈超聲至出院為止，觀察DSA溶栓、手術取栓或保守治療的轉歸，有無再次栓塞或側支動脈形成。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0版本對數據進行統計分析。應用Excel表格建立數據庫，用診斷試驗四格表計算超聲造影診斷肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確率，兩組間率的比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對185例患兒均按照肝動脈超聲檢查方案進行常規超聲檢查，其中169例(占91.35%)提示肝動脈內可探及血流。超聲檢查提示有16例(占8.65%)患兒肝動脈探測困難，可疑閉塞，其中2例因起病急驟，僅行常規超聲檢查提示肝動脈探測困難，經搶救無效死亡，予以剔除。

2.1 肝動脈血流通暢

對14例患兒行超聲造影檢查，1例造影提示肝動脈血流通暢，且肝功能逐漸恢復，2周后恢復至正常水平，隨訪至術后18個月，患兒一般狀況良好(如圖1所示)。

圖1 肝動脈血流超聲造影圖像

2.2 肝動脈閉塞

(1)超聲造影提示肝動脈閉塞13例(占7.03%)，發生閉塞的時間為術后1～18 d，平均(5.15±4.71)d(如圖2所示)。

圖2 肝動脈閉塞超聲造影圖像

表1 兩種不同術式肝動脈閉塞發生情況比較[例(%)]

(2)肝動脈閉塞中10例發生在術后7 d內，6例急行外科手術取栓證實，2例死亡(1例于取栓第10 d死亡，另1例于取栓第20 d死亡)，其余4例肝功能恢復正常；1例行DSA溶栓治療，血栓溶解成功，肝功能逐漸恢復正常，但患兒7個月后因嚴重腸道感染死亡；3例采取肝素和前列地爾保守治療，經超聲隨訪，發現肝動脈側支循環形成，肝功能逐漸恢復正常，目前患兒一般狀況良好(如圖3所示)。

圖3 肝動脈側支循環彩色多普勒超聲圖像

(3)有3例患兒肝動脈閉塞分別發生于術后第8 d、第10 d和第18 d，均采取肝素和前列地爾保守治療，其中第10 d發現肝動脈閉塞的患兒，于6 d后死亡，余2例經超聲隨訪，發現肝動脈側支循環形成，肝功能逐漸恢復。超聲造影診斷兒童肝移植患者肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確率均為100%。

2.3 兩種不同術式肝動脈閉塞發生率比較

本研究病例經超聲造影診斷肝動脈閉塞的發生率為7.03%(13/185)，其中2例行活體左外葉肝移植術，占本組病例活體左外葉肝移植術患兒的1.8%(2/113)，11例為原位肝移植術，占本組病例原位肝移植術患兒的16.4%(11/67)，兩種術式間肝動脈閉塞的發生率相比，差異有統計學意義(x2=166.267，P＜0.001)，見表1。

3 討論

本研究發現，對于常規超聲檢查發現的可疑肝動脈閉塞的兒童肝移植患者，進行超聲造影檢查，可為臨床早期診斷肝動脈閉塞提供有價值的參考，以及時采取進一步的干預措施。在肝移植術后為患兒制定了超聲檢查方案，術后一周內每日行常規超聲，其后改為隔日檢查，直至出院，以保證及時發現可疑肝動脈閉塞病例，對于可疑病例進一步行超聲造影檢查，以便快速證實有無肝動脈閉塞。本研究中14例常規超聲可疑肝動脈閉塞患者，經超聲造影證實13例為肝動脈閉塞，1例肝動脈血流通暢。臨床醫生根據超聲造影結果采取了進一步處理措施，其中6例進行了取栓手術，1例進行了DSA血管內溶栓治療，6例給予肝素和前列地爾保守治療，1例血流通暢的病例未予特殊處理。

近年來，外科技術、重癥監護和影像學的發展日新月異，研究人員在早期發現和早期治療肝移植術后并發癥方面做了積極探索，但是，肝移植術后的血管并發癥仍然是威脅移植成功率和患者生存時間的重要因素[8-10]。本研究中，患兒肝動脈閉塞發生率為7.03%，高于以往文獻報道的成人肝移植患者肝動脈閉塞的發生率[11-12]；其病死率為30.77%。Uchida等[13]和Seda-Neto等[14]報道的兒童肝移植患者肝動脈閉塞者的病死率分別為47.62%和22.00%，均處在較高水平。文獻報道，肝動脈閉塞的危險因素包括血管口徑過細(尤其兒童)，冷缺血時間過長，ABO血型不合，技術失誤，急性排斥反應等。考慮可能是兒童血管管徑過細造成肝動脈閉塞發生率高于成人的重要原因。本研究發現，原位肝移植術后肝動脈閉塞發生率明顯高于活體左外葉肝移植術，可能與冷缺血時間有關。如何在術前做好風險評估，與預防并發癥的早期發現和早期治療同樣重要。

本研究中，超聲造影評價兒童肝移植術后肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確度均為100%，這一研究結論與以往文獻報道類似。Berstad等[11]報道，對成人肝移植術后常規超聲懷疑肝動脈閉塞的20例受者進行了超聲造影檢查，結果發現5例為肝動脈閉塞，其余15例肝動脈血流正常，超聲造影診斷肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確率均為100%。Lu等[12]報道，超聲造影診斷成人肝移植術后肝動脈閉塞的靈敏度、特異度和準確率分別為100%、96.9%和97.8%。

目前，臨床上廣泛應用的肝移植患者術后肝動脈的檢查手段為常規超聲。因肝移植患者術后身體狀況差，尤其是兒童患者，常需要在重癥監護室進行密切觀察。超聲檢查便捷、無創及耗時短，可在床旁進行，避免了搬動患者，與CTA、MRA和DSA相比具有明顯的優勢。但是，超聲檢查易受患者腸氣、呼吸、體位和操作者技術水平的影響，因此造成了部分患者探測困難，影響檢查結果的準確性。以往文獻報道，常規超聲檢查能夠準確地提示正常肝動脈，因此，臨床上只需對常規超聲可疑的病例行進一步檢查[11]。超聲造影具備上述常規超聲的優勢，僅需經靜脈注入少量造影劑，可有效提高肝動脈的顯示率。如果肝動脈通暢，可于動脈期清晰觀察到肝動脈內造影劑充盈；反之，若肝動脈閉塞，則動脈期肝動脈內造影劑無充盈。超聲造影劑SonoVue為六氟化硫微氣泡，與CTA和MRA造影劑相比安全性更高；與DSA相比，超聲造影創傷小。同時，超聲造影檢查還具有耗時短、無放射性的優點。

本研究為回顧性研究，因此無法設立肝動脈閉塞統一的參照標準。超聲造影提示為肝動脈閉塞的患兒，根據臨床醫生及患兒監護人的意見，部分患兒采取了保守治療、手術取栓或DSA下溶栓治療。所有患兒仍定期復查常規超聲。

綜上所述，超聲造影作為一種準確、便捷及安全的檢查技術，在兒童肝移植術后常規超聲懷疑肝動脈閉塞的患者中，可作為常規超聲重要的補充檢查手段。

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Application of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in evaluation of hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation/

SHI Xian-quan, HE En-hui, SU Yuan, et al// China Medical Equipment,2016,13(12):37-40.

Objective: To explore the application of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in evaluation of hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation. Methods: A total of 185 cases were reviewed and fourteen cases were suspected as hepatic artery occlusion by conventional ultrasound. These 14 cases were all further examined by CEUS. Results of CEUS were compared with pathology, angiography and follow up of conventional ultrasound. Sensitivity, specificity and accuracy were calculated. Results: Sensitivity, specificity and accuracy of CEUS in evaluation of hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation were all 100%. The differences were statistically significant (x2=166.267, P＜0.001). Conclusion: CEUS was an important supplemental examination if conventional suspected hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation.

Liver transplantation; Vascular complication; Hepatic artery occlusion; Contrast-enhanced ultrasound; Ultrasound scanner

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.011

1672-8270(2016)12-0037-04

R445.1

A

2016-10-20

北京市醫管局臨床醫學發展專項(XM201302)“兒童活體肝移植臨床技術創新”

△共同第一作者：何恩輝

①首都醫科大學附屬北京友誼醫院超聲科 北京 100050

②首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科 北京 100050

*通訊作者：qianlinxue2002@163.com

史憲全，男，(1981- )，博士，主治醫師。首都醫科大學附屬北京友誼醫院超聲科，從事超聲診斷和介入超聲工作。