核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓模式的探索

艾 林 張 姝 王 鑫

核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓模式的探索

艾 林①張 姝①王 鑫①

目的：探索基于能力提升的核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓模式構建，開展醫學影像基礎知識學習、臨床實踐能力訓練、科研能力提高、核醫學新技術培訓等培養支撐體系建設。方法：運用文獻計量學分析國內外開展臨床醫學專業碩士研究生、住院醫師培訓工作的現狀及研究熱點，梳理現場問題，結合本專業特點提出基于能力提升的培養模式，進行配套體系建設。結果：檢索萬方數據知識服務平臺獲得2007-2016年間有關臨床醫學專業碩士研究生、住院醫師培訓的文獻170篇，年代分布呈逐年增加，2016年發文數量是2007年的4.3倍；研究熱點聚焦在醫學專業學位研究生與住院醫師規范化培訓并軌的培訓模式、培訓流程的規范化、臨床能力與科研能力提升路徑等專題。文獻評閱表明醫學影像學專業的碩士研究生、住院醫師培訓尚面臨著解剖基礎與放射學知識積累不足、科研能力不足、欠缺影像學新技術的培訓、不能合理安排規范化培訓和科研等問題；相應提出了核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓的新模式，制定出相應的培養體系和實施措施。結論：在以能力提升為主線的背景下，研究生與臨床醫師培訓機制并軌，運行協同轉化模式、合理安排規范化培訓與科研，進行有側重點的培訓，有效互補滿足兩者的培訓需求，利于培養具有一定臨床經驗及科研能力的核醫學專業人才。

核醫學；研究生教育；住院醫師培訓；培養模式；醫學影像學

[First-author’s address]Department of Nuclear Medicine, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

臨床醫學專業研究生和住院醫師培訓如何適應近代臨床醫學發展的需求，是近年來備受關注的研究領域[1-2]。而隨著醫學影像技術的快速發展以及提升臨床診斷水平的需求，多模態顯像方法應運而生[3-4]。正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)和正電子發射磁共振成像(positron emission tomography-magnetic resonance imaging，PETMRI)的出現實現了結構影像、分子影像、功能影像的完美融合[5-6]，極大提高了病灶的檢出率，在腫瘤的診斷、分期、放化療及預后評估上發揮了重要作用，核醫學是集醫學、化學、物理等為一體的交叉學科，在醫療服務中的重要性凸顯，同時面臨著高素質人才短缺的矛盾，我國核醫學研究生和住院醫師亟待需要制定完善的培養模式[7-8]。為此，本課題組進行了研究與初步實踐探索。

1 研究生和住院醫師培訓現狀的文獻計量學分析

以主題為“研究生”、“住院醫”與“培訓”為檢索詞，在萬方數據知識服務平臺進行文獻檢索，時限為2007年至2106年。

1.1 發文年代分布

獲得有效樣本文獻170篇，發文量基本呈逐年增加，在2013年后增加迅速，2016年發文數量是2007年的4.3倍，表明這一領域的研究趨見活躍；而會議論文有10篇(占論文總數的5.88%)，也反映具有一定程度的學術交流，但學位論文僅有5篇(2.94%)，淺見立項研究動向，如圖1所示。

圖1 2007-2016年研究生與住院醫師培訓文獻年代分布圖

1.2 研究熱點分析

統計主題詞詞頻，經剔除寬泛詞、合并同義詞，高頻主題詞見表1。

表1 高頻主題詞分布

根據高頻主題詞計量結合文獻評閱表明，國內期刊關于臨床研究生與住院醫師培訓的研究報道聚焦在探索培訓體系雙軌合一、培訓流程的規范化、臨床能力提升路徑3個主要方面。

1.2.1 培訓體系雙軌合一

近年來，國家衛生計生委一直倡導醫學專業學位研究生與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”模式。國內很多學者做了積極探索[1，9]，“雙軌合一”模式強調重視臨床技能培訓，進行系統的“三基訓練”，既“基礎知識”“基本理論”和“基本技能”，注重打好根基[10]。有報道認為，“雙軌合一”模式有個普遍落地的過程[11]；另有研究分析了兩種體系并軌需要解決的問題與可行性，提出借助“5+3”體系使兩種體系有效結合[12]。

“雙軌合一”模式的優勢在于：對專業學位研究生而言，將研究生的培養與住院醫師并行之后，使專業學位研究生的時間能得到有效利用，通過3年為期33個月的培訓，畢業后即可取得“4證”[13]。同時也存在挑戰，研究生需要利用轉科之余的時間里努力學習和掌握科研技能。臨床和科研是相輔相成的，專業學位研究生的選擇科研課題可密切結合臨床[14]。此外，實施“雙軌合一”模式，學生不再是導師單獨負責制；學生應自覺接受輪轉計劃與導師指導雙向約束，加強與導師的聯系[15-16]。對住院醫師而言，“雙軌合一”模式是個提升的平臺，到三甲醫院參加規范化的系統培訓，可以接受更高水平的培養，與研究生共用教學與醫院的資源，有機會參與科研工作，為以后攻讀研究生打下基礎。

1.2.2 培訓流程規范化

“規范化培訓”是近年提出的研究熱點，但尚未形成取得共識的規范化培訓細則[11]。有學者認為研究生的規范化培訓具有特殊性，應該有針對性地對其進行規范化，過于注重科研和過于注重臨床都是不可取的[17]。首先要完成滿33個月的臨床各個科室輪轉，其間受所在科室帶教老師及科主任管理，其余時間才可以用于科研，由自己的導師管理。規范化應當滲透在培訓流程的各個節點，參見《北京地區住院醫師規范化培訓》醫學影像科輪轉手冊(見表2)。

表2 醫學影像科輪轉培訓流程

1.2.3 臨床和科研能力提升

能力提升是研究生與住院醫師培訓的重要落腳點，其涵蓋了臨床能力、科研能力等方面。

(1)臨床能力。是住院醫師與臨床醫學專業研究生首先應該具備的能力。因第2年將進行執業醫師考核，研究生所面臨的挑戰可能更大。學生應主動提升自身能力，牢固打好基本功、掌握臨床醫學基礎知識，結合臨床鍛煉動手能力，熟練掌握相關器材的規范使用；指導老師則應該把研究生按照醫生標準嚴格要求。

(2)科研能力。創新思維是優秀的科研工作者所必需的素質，提升科研能力首先需要培養創新思維能力。導師要注重引導作用，提出科學思路。然后，就需要學生練就文獻閱讀與知識整合能力，文獻是科研思路的重要源泉，定期向導師匯報所讀文獻是一個有效溝通并且提高的方式[18]。

“雙軌合一”也要求專業學位研究生具備高效率工作能力，同時兼顧臨床技能與科研。

能力提升的評價也成為研究熱點，有報道對輪轉學生的臨床能力進行測評，根據測評結果決定輪轉時間[19]。然而，在輪轉培訓的前提下，如何結合各專業的知識特點形成系統的結構評價體系尚待延伸研究。

2 核醫學專業研究生與住院醫師培訓現存問題分析

檢出的9篇醫學影像學文獻中僅有1篇涉及核醫學專題，因此有必要結合實際對核醫學專業研究生與住院醫師培訓的現存問題進行分析。

核醫學專業的住院醫師在規范化培訓階段需要進行SPECT和PET輪轉，但近年來PET-CT、PETMR的問世促進了核醫學與放射學的融合。與其他臨床專業有所不同的是醫學影像專業學生首先需要必要的儀器設備理論與操作技能，因此表現出不同的能力培訓側重點[20]。而核醫學要求掌握的儀器學內容更為復雜，如SPECT、PET-CT、PET-MRI、圖像工作站以及放射性藥物學等。如何將這些知識結構滲透到培訓體系中去值得在實踐中探索。

2.1 放射學知識積累不足

傳統核醫學以功能測定和臟器顯像為主，因此以往研究生和住院醫師更加注重核醫學知識的掌握，但是隨著核醫學快速發展，現已拓展到分子影像學的領域，分子影像、功能影像、結構影像互相融合，PET-CT和PET-MRI成為核醫學至關重要、最具發展潛力的裝備技術。要求研究生和住院醫師必須同時掌握核醫學、放射學以及細胞生物學、分子生物學、藥劑學等多學科知識，才能更好地進行讀片與診斷。而很多核醫學住院醫師在放射科輪轉時，沒有真正參與到其臨床工作中，放射學的知識積累不足。此外，在核醫學科書寫報告時，局限于核醫學本身，沒有養成查閱患者其他影像學資料的習慣。所以在輪轉PET-CT或PET-MRI的時候會出現知識結構的不完整，影響準確發現及診斷病變。

2.2 PET-CT及PET-MRI等前沿成像技術培訓欠缺

核醫學研究生和住院醫師在PET-CT、PET-MRI輪轉期間，大部分工作是在完成臨床疾病診斷，造成對成像技術和操作方法缺少興趣，在教學過程中也較少涉及這部分內容。但圖像的采集、融合和后處理是圖像質量的保證、是完成影像診斷的重要步驟[21]。科研工作中，會涉及到機器參數的調整，新成像技術的運用，掌握PET-CT、PET-MRI成像技術，更大程度的發揮機器性能，完成診斷和科研工作。

2.3 住院醫師缺少科研培訓

目前住院醫師培訓中，大部分時間在科室輪轉實習，如果無科研項目負責人指定，住院醫師則很少有機會參與科研項目，錯過了培養科研思維和能力的黃金階段。美國住院醫師培養就非常重視科研，要求住院醫師根據興趣加入一至兩個科研團隊，在參與科研項目過程中，可以了解各領域的相關知識[22-23]。因此，在住院醫師培訓階段應該有意識的培養住院醫師的科研能力。科研工作與臨床實踐密不可分，很多的科研課題來源于臨床工作，需要合理處理好兩者的互為轉化。

3 核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓模式的構建

近年來，我科在分析醫學專業碩士研究生協同住院醫師培訓現存問題的基礎上，逐步開展了構建核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓模式的探索。

3.1 制定適合核醫學科的培訓規范

規范化重在培訓目標、培訓標準、培訓體系以及培訓方式的規范化，教務、醫務管理者及指導教師要轉變觀念，探索規范的可操作路徑。制定適合本學科的輪轉計劃，分3個階段實施：①全面了解影像科室的階段，可以各個科室輪轉時間平分；②深化培訓階段，首先要把本科室工作熟練掌握，接著去聯系緊密的影像學科學習；③準備畢業階段，如此循序漸進，在不同階段合理安排臨床與科研工作，根據專業型和科學型的不同再做調整。在理論考試、技能考核及科研能力三方面嚴格規范考試環節，導師定期對學生的文獻閱讀、專業英語能力、講座能力、操作技能、課題實踐等進行階段性考核。對研究生協同住院醫師培訓進行相同制度、相同目標、相同課程、相同待遇的統一管理。

3.2 加強核醫學專業碩士研究生的“三基訓練”

根據核醫學專業的進展，進行研究生與住院醫現有的知識體系分析與需求分析，首先，就“基礎知識”而言，解剖是根基，其次是放射學基本知識，要求核醫學科研究生和住院醫師在放射科輪轉期間，提升臨床實踐能力與動手能力，積累臨床經驗，掌握X射線、CT、MRI等放射學知識，培養影像診斷思路。“基本理論”，天壇醫院主要以神經系統疾病為多，學生應該增加對神經影像文獻的閱讀，帶著臨床中疑問查閱文獻，掌握理論知識，為以后的實踐奠定基礎。“基本技能”，核醫學作為交叉學科的特性決定技能要求比較廣泛，涉及放射性藥物配置大致流程、給患者注藥、病史采集、以及SPECT、PETCT、PET-MR及后處理工作站等設備的使用、SPM與Matlab等新興融合軟件的應用，最后是診斷疾病。此外，核醫學科更強調每個崗位醫生的密切配合，把握時間流程，否則會出現放射性藥物達到半衰期而失效。

3.3 科研能力的培養

核醫學與其他臨床學科相比仍屬新興學科，研究生與住院醫師的科研能力培養體現在下述3方面。

(1)掌握科研工具。開展相關研究需要追蹤國際前沿技術，需大量閱讀外文文獻，因此對英語水平及文獻閱讀能力有很高的要求。據此，應定期組織文獻抄讀會，安排研究生和住院醫師進行文獻報告，由高年資醫生進行點評，加強了科室內部的交流。同時，鼓勵參加學術會議，提升交流能力。

(2)掌握前沿技術。除先進的儀器設備外，核醫學學科的發展很大程度依賴于放射性藥物的進展，如目前應用在腫瘤顯像最普遍的藥物18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、各種代謝顯像劑、受體顯像劑及基因顯像劑已投入臨床使用。這就要求研究生和住院醫師在輪轉期間結合工作實踐，通過查閱教科書、中英文文獻掌握這些顯像劑的原理，了解其顯像特點及臨床用途，運用于臨床研究。

(3)科研協作能力。鼓勵和引導研究生與住院醫師合作互助、共同參與完成相應的科研項目。鍛煉發現問題解決問題的能力，培養創新能力。目前，核醫學研究生和住院醫師在PET-CT輪轉過程中，主要包括兩部分的內容，一是接診患者詳細詢問病史，二是初步完成診斷報告。定期組織兩部分人員進行病例討論和小講座，匯聚一起進行討論有益于相互促進、相互協作。

3.4 合理設置課程

有的放矢的安排培訓課程，針對不同類型學生、研究生及住院醫開設不同課程供學生選擇。對研究生和住院醫師的選課可根據個人的學歷、臨床和科研能力背景設定不同的標準(見表3)。

表3 增設核醫學專業研究生和住院醫培訓課程

4 結語

核醫學專業研究生與住院醫師協同培訓模式結合了多元化影像學發展的趨勢及核醫學專業的特點，在以能力提升為主線的背景下，研究生與臨床醫師培訓機制并軌，運行協同轉化模式、合理安排規范化培訓與科研，進行有側重點的培養，有效互補滿足兩者的培訓需求，二者取長補短，共同利用醫療、科研資源，在我國“新醫改”的大背景下，有利于為國家培養出既具備臨床實踐能力又具備較好的科研能力的高素質核醫學專業人才[24]。

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Expolration on cooradinative training model for postgraduate and residency of nuclear medicine/

AI Lin, ZHANG Shu,WANG Xin// China Medical Equipment,2016,13(12):141-144.

Objective: To explore the cooradinative training model of postgraduate and and residency of nuclear medicine based on the ability promotion. Develop the learning of basic medical imaging knowledge, the training of clinical practice, the development of scientific research ability and the training of new technology and so on. Methods: Bibliometric analysis was used to analysis the domestic and overseas current situation and research hotspot about carrying out the training of clinical medicine and residency. Combing the existing problem and combined the characteristic of medical imaging, a training model based on ability enhancements be proposed and supporting system is constructed. Results: Search on the Wanfang Database, 170 literatures were obtained from 2007 to 2016 about training of postgraduates and residents of clinical medicine. The annual distribution was increased gradually, the articles number in 2016 was 4.3 times than in 2007. The research hotspots focus on the integration of medical postgraduate student and resident, clinical ability and cultivation of scientific research thinking ability , the penetration of new technology and the choices of research topics. Literature review shows the postgraduates of medical imaging faced the deficiency of anatomy and radiology knowledge, the capacity for scientific research, the training of new radiology technology. Proposed nuclear medicine postgraduate students and residency training cooradinative transformation of the new model and developed a corresponding training curriculum training system. Conclusion: Based on the background of capacity enhancement, the new model of postgraduate and clinicians training mechanism, the operation of collaborative transformation model, reasonable arrangements for the training and scientific research, the focused training, these methods could effectively satisfied both training needs. In order to develop the high-quality talent with both clinical experience and scientific research ability.

Nuclear medicine, Postgraduate education; Residency training; Training model; Medical imaging

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.041

1672-8270(2016)12-0141-04

R-05

A

2016-08-07

①首都醫科大學附屬北京天壇醫院核醫學科 北京 100050

艾林，男，(1972- )，博士，主任醫師。首都醫科大學附屬北京天壇醫院核醫學科，從事神經放射學的臨床研究工作。