中西藥聯合雙重血漿分子凈化系統救治肝衰竭并發肝性腦病1例報告并文獻復習*

張 偉魏小雪李 勇

1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院 （山東 濟南，250000） 2.山東省中醫院肝病科

中西藥聯合雙重血漿分子凈化系統救治肝衰竭并發肝性腦病1例報告并文獻復習*

張 偉1魏小雪1李 勇2△

1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院 （山東 濟南，250000） 2.山東省中醫院肝病科

肝衰竭是多種因素引起的肝臟功能嚴重損害，致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群［1］。肝炎病毒感染為其首位病因，其次為藥物、肝毒性物質（如酒精）等，也是其重要病因。《肝衰竭診治指南》（2012年版）將其分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭四種類型，其中慢加急性肝衰竭在我國肝衰竭中最常見且其病死率高［2］。我院肝病科在2015年10月期間采用中西醫藥物聯合雙重血漿分子凈化系統（DPMAS）人工肝技術救治1例慢加急性肝衰竭患者，現報告如下。

病例資料：患者劉某，男，36歲。2015年10月15日因“身目黃染、小便黃10天，加重伴乏力、腹脹、納差5天”入院。癥見：神志清，身目黃染、小便黃，乏力，納差，干嘔，食欲不振，胃脘脹痛，大便2至3日1行，質干結，舌紅，苔黃厚膩，脈沉弦。查體：壯年男性，神志清楚，查體合作，對答切題，鞏膜黃染，全身皮膚黏膜黃染，未見肝掌，無蜘蛛痣，無靜脈曲張，肝脾未觸及，移動性濁音（-）。乙肝病史9年，未行診療。10天前大量飲酒史。部分輔助檢查：肝功：ALT 1703U／L，AST 1807U／L，TB 279.3umol／，DB 129.7umol／L，ALP 276／L，GGT 100U／L，PA 26mg／L；凝血四項：PTA 21%，INR 3.41INR，APTT 60.7sec，PT 34.4sec；腹部彩超：①肝硬化并門脈高壓，②脾大。診斷：中醫診斷：①黃疸（肝郁脾虛，濕熱內蘊），②積聚；西醫診斷：①慢加急性肝衰竭，②乙型肝炎肝硬化。

診療經過：入院后在保肝退黃及支持治療的基礎上，積極預防肝性腦病，輸注血漿改善凝血功能，行結腸透析清除腸內源毒素。中藥治以疏肝健脾，清熱利濕，方選肝榮湯［3-4］加減，并以護腸清毒湯（方藥組成：大黃、牡丹皮、赤芍、云苓、薏米、黃芩、炒山藥等）保留灌腸，治以健脾調腸，活血解毒。入院第3天復查，肝功：ALT 1113U／L，AST 629U／L，TBil371.2umol／，DBil 158.6umol／L，ALP 252L，GGT 80U／L，PA 40mg／L；凝血四項：PTA 26%，INR 2.78INR，APTT 64.9sec，PT 29.4sec；入院第5天患者出現神志狂躁，反應遲鈍，問答不切題，認知力及計算能力減退，極度困倦，急診電解質示：K＋2.58mmol／L，Cl－93mmol／L，肝功：ALT 805U／L，AST 629U／L，TBil 389.2umol／，DBil 156umol／L，IBil 233.6 umol／L，ALP 208L，GGT 71U／L，PA 43mg／L；凝血四項PTA 23%，INR 3.1INR，APTT 64.9sec，PT 32sec。分析病情，目前患者出現肝性腦病，肝臟功能進一步惡化，并伴電解質紊亂，決定行人工肝支持系統治療，采用血漿置換＋DPMAS模式。由于患者神志狂躁不安，給于丙泊酚持續泵入并醒腦靜靜推、安宮牛黃丸鼻飼保證治療順利進行。次日患者已無明顯煩躁但仍處于昏睡狀態，生命體征平穩，復查：ALT 490U／L，AST 187U／L，TBil 349.9umol／，DBil 159.4umol／L，IBil 190.5umol／L，ALP 159L，GGT 54U／L，PA 31mg／L；凝血四項PTA 20%，INR 3.69INR，APTT 65.4sec，PT 36.6sec，經治療后患者膽紅素明顯下降，但前白蛋白下降，凝血功能無明顯糾正，患者嗜睡狀態，于當日下午繼續行血漿置換＋DPMAS模式人工肝治療，予安宮牛黃丸鼻飼開竅醒腦，治療過程順利。治療結束后急查凝血：PTA 55%，INR 1.48INR，APTT 47sec，PT 18sec。患者精神萎靡，但已呼之能應，能進行簡單問答，計算力、定向力略差。入院第七天患者神志清，認知力可，計算力略差，復查肝功：ALT 234U／L，AST 90U／L，TBil 274.1umol／，DBil 114.4umol／L，IBil111.4umol／L，ALP 160L，GGT 47U／L，PA 79mg／L；凝血四項：PTA 40%，INR 3.69INR，APTT 46.9sec，PT 21.7sec。經中西醫藥物聯合人工肝支持治療，患者肝功能、凝血功能好轉，為患者接受肝移植爭取了寶貴時間。

討論：在我國慢加急性肝衰竭是最常見的肝衰竭類型，其首要病因為肝炎病毒（主要是HBV），其次包括藥物和其他肝損傷物質（酒精、化學物質等）。慢加急性肝衰竭發病率高，病變機制復雜，診斷標準尚不完善，仍是全世界醫學同仁的共同難題。肝衰竭的目前治療措施主要包括內科治療、肝移植治療、人工肝支持系統治療。目前內科治療尚缺乏特效藥物及治療手段，內科治療生存率僅為20%～40%［5］，可見肝衰竭內科治療療效有限，有待于進一步優化治療方案。肝移植是肝衰竭的根本治療方法，移植后生存率為50%～75%［6］，但因肝移植器官缺乏、費用昂貴及終身使用免疫抑制劑等因素而受到一定限制。人工肝正是在此背景下發展起來的以血液凈化為基礎的治療技術，為肝衰竭患者肝臟再生或向肝移植過渡爭取了寶貴時間。人工肝支持系統的療效和安全性已獲得共識，成為一種救治肝衰竭的有效方法［7］。目前國內主要有非生物型人工肝、生物型人工肝、混合型人工肝三種類型，生物型和混合型人工肝雖然是人工肝研究的主流趨勢，但目前大多還是集中在動物試驗和I／II期臨床研究中。非生物型人工肝是目前國內應用最廣泛的類型，包括血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血液透析、連續性血液凈化、分子吸附再循環系統（MARS）等多種模式。目前臨床常采用不同模式間聯合應用，明顯提高了患者生存率［8］。有研究顯示MARS對多種原因肝衰竭及多臟器衰竭有良好作用［9］，且MARS人工肝生物相容性好，易為患者所接受［10］，是目前歐美國家使用最廣泛的類型。雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）采用中性大孔吸附樹脂（HA330-Ⅱ）和離子交換樹脂（BS330）雙重吸附系統，可同時清除膽紅素、膽汁酸、炎性介質、細胞因子等有害物質，改善肝衰竭患者血清T淋巴細胞亞型，進而有利于患者的免疫功能，并提高患者腦脊液中支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比例，提高c-AMP的含量。在臨床應用中減少血漿用量，降低血漿過敏及輸血風險，成為肝衰竭替代治療新選擇［11］。在歐美等國家依據患者不同情況可采取血漿置換聯合血漿吸附共同使用［12］，在國內，汪元森［13］等通過臨床觀察表明血漿置換聯合膽紅素吸附可改善肝衰竭生存率，但目前國內關于DPMAS聯合血漿置換及其他人工肝模式的臨床觀察仍不足，有待于進一步研究。

腸源性內毒素的主要成分是革蘭陰性細菌壁上的一種LPS，內毒素穿過腸壁-Kupffer-血漿防線，觸發內毒素-炎性介質級聯反應，并造成肝微循環障礙，加重肝細胞壞死，促進肝臟衰竭病程進展，因此清除腸源性內毒素，阻斷內毒素血癥，是肝衰竭治療的重要環節。目前關于IETM的治療除血液凈化治療外，包括抗生素、乳果糖、內毒素／細胞因子抗體治療，尚缺乏特異性治療措施。近年來中醫藥對IETM的預防及治療上取得肯定療效［16］。筆者導師以利濕解毒，活血化瘀為治療大法，并以此立法選藥自擬護腸清毒湯保留灌腸治療腸源性內毒素血癥療效顯著［14］，并結合現代新型制劑技藝，研制護腸清毒湯微丸，在獲得確切療效同時，彌補了傳統灌腸給藥，局限作用于直腸、乙狀結腸的不足［15］.

總之，人工肝今后發展的方向是不同類型模式的組合，而中醫藥聯合人工肝在慢加急性肝衰竭治療上是具有廣闊應用前景的，值得更深入的研究探討以應用于臨床，為患者帶來新的曙光。

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10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.021

2016－11－23 編輯：肖明中）

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