保乳手術與根治術對乳腺癌患者術后乳房美觀及生活質量的影響

曹志剛，楊雪嬌，呼 曉，張靖巖

（黑龍江省大慶市人民醫院，黑龍江 大慶 163316）

保乳手術與根治術對乳腺癌患者術后乳房美觀及生活質量的影響

曹志剛，楊雪嬌，呼 曉，張靖巖

（黑龍江省大慶市人民醫院，黑龍江 大慶 163316）

目的分析比較保乳手術與根治術對乳腺癌患者術后乳房美觀及生活質量的影響。方法選擇2012年8月～2015年8月于我院采用手術治療的乳腺癌患者64例。將采用保乳手術者32例納入觀察組，采用傳統根治術者32例納入對照組，分析和比較兩組術后乳房美觀效果及生活質量評分。結果觀察組術后6個月乳房美觀理想81.3%（26/32），良好15.6%（5/32），差3.1%（1/32）。對照組術后6個月乳房美觀均為差100%（32/32）。觀察組術后6個月乳房美觀效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后2年總體健康狀況、角色功能及認知功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組軀體功能、情緒功能及社會功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論保乳手術治療乳腺癌術后乳房美觀，患者生活質量高。

乳房美觀；保乳手術；根治術；乳腺癌；生活質量

乳腺癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，全球每年有138萬新確認乳腺癌病例，每年死于乳腺癌者也將近46萬。而在我國，乳腺癌在女性全部癌癥中比重最大（17.55%），且發病趨向年輕化[1]。目前大部分乳腺癌患者經過手術治療后可獲得較長生存時間。但乳腺癌患者術后生活質量較低。一般認為這與疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干等有關。而隨著醫學模式的改變，乳腺癌手術治療目標由降低癌癥復發擴展至了提高生活質量方面。國外接受保乳手術者占乳腺癌患者的50%以上。加之，年輕患者較年老者更注重外貌改變。本文就保乳手術對乳腺癌患者術后乳房美觀及生活質量的影響進行分析，并以傳統根治術作為對照，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2015年8月于我院采用手術治療的乳腺癌患者64例。將采用保乳手術者32例納入觀察組，年齡28～57歲，平均年齡（39.4±6.3）歲，術后病理診斷為腺癌9例，導管內癌7例，單純癌6例，浸潤性導管癌5例，乳頭狀癌癥4例，髓樣癌及鱗癌各1例。TNM分期中Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。將采用傳統根治術者納入對照組，年齡30～55歲，平均年齡（37.6±8.2）歲，術后病理診斷為腺癌8例，導管內癌8例，單純癌5例，浸潤性導管癌5例，乳頭狀癌癥3例，粘液癌、髓樣癌及鱗癌各1例。TNM分期中Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

保乳手術：術前標記乳房和腋窩切口，患者取仰臥，靜脈麻醉，于癌腫周圍2cm處設計7～9個注射點，以每點亞甲藍0.1ml進行皮下注射。按照設計的騎扣切開皮膚，游離皮瓣，以亞甲藍染色的為界，切除病灶及周圍乳腺組織、胸大肌筋膜以及皮下脂肪。將保留下來的乳腺四周組織切取少許送快速冰凍檢查，如切緣癌陰性則繼續切開腋窩前皮膚，清掃腋窩淋巴組織。縫合皮膚時應從靠近乳頭的位置開始，并采用Z字縫合術。如切緣癌陽性則改行擴大乳腺切除術或保留乳頭的乳腺癌根治術聯合假體隆胸術。傳統根治術切除胸大肌、胸小肌、鎖骨下和腋窩淋巴結完全清除，保留肩胛下動靜脈，第2、3肋間臂神經，胸背神經及胸長神經。

1.3 評價標準

1.3.1 乳房外形美觀評估理想：乳頭自然，雙乳頭水平距離≤2cm，雙乳頭距離同側腋前線垂直距離≤2cm，瘢痕對乳房無影響。良好：乳頭不自然，但無歪斜，雙乳頭水平距離2～3cm，雙乳頭距離同側腋前線垂直距離2～3cm，乳房輕度變形。差：乳頭向一側歪斜，雙乳頭水平距離＞3cm，雙乳頭距離同側腋前線垂直距離＞3cm，乳房局部有凹陷或嚴重變形。

1.3.2 生活質量評估采用癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30）[2]對患者術后生活治療進行評估。共30條目，包含軀體、角色、情緒、認識和社會5個功能領域，疲倦、疼痛、惡心嘔吐3個癥狀領域，健康狀況1個生命領域，及其他6個單一條目。1～28條目賦值為1～4分，29、30條賦值為1～7分。本研究僅統計功能領域及總體健康狀況，其評分越高，生活質量越高。Chorbachα≥0.5，重測信度＞0.73。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SAS8.3統計學軟件整理統計。術后乳房改善采用%表示，組間比較采用卡方檢驗。術后生活質量采用均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 乳房美觀評價

觀察組術后6個月乳房美觀理想81.3%（26/32），良好15.6%（5/32），差3.1%（1/32）。對照組術后6個月乳房美觀均為差100%（32/32）。兩組比較，觀察組術后6個月乳房美觀效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 生活質量評價

觀察組術后2年總體健康狀況（62.3±24.5）分，軀體功能（84.6±8.9）分，角色功能（76.6±14.5）分，情緒功能（85.7±11.2）分，認知功能（76.3±6.2）分，社會功能（83.9±9.2）分。對照組術后2年總體健康狀況（60.8±20.4）分，軀體功能（72.5±13.3）分，角色功能（70.5±20.8）分，情緒功能（68.3±13.6）分，認知功能（74.9±7.1）分，社會功能（67.7±15.8）分。兩組術后2年總體健康狀況、角色功能及認知功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組軀體功能、情緒功能及社會功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

保乳手術是指在保證癌腫切除的情況下，盡量保留乳腺組織，并對切除后的乳房行成形術的一種方法。其術后乳房效果美觀，滿足年輕乳腺癌患者對術后外貌的要求。傳統根治術并未考慮乳房術后美觀，導致了兩種術式的乳房美觀評價相差懸殊。但并非所有患者都適合這種術式。一般認為保乳手術適用于對于單一病灶、且腫瘤直徑不超過3cm，年齡不超過50歲。此外，術中如發現切緣癌陽性，需繼續擴大切除面積，即便遵循保乳手術原則，但術后并不能獲得滿意效果。本研究中觀察組1例行擴大切除，術后凹陷明顯，乳頭畸形，乳房美觀差。兩組術后2年總體健康狀況、角色功能及認知功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組軀體功能、情緒功能及社會功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示術后乳房美觀直接影響患者的生活質量，這是除疼痛、惡心嘔吐等癥狀評分外的又一影響因素。筆者認為，乳房美觀對患者心理造成負面影響，主要包括對于自己有別于他人的缺陷產生的自卑、不自信，對罹患疾病的埋怨、產生不公平、倒霉等暗示心理；加之，在社會生活中會受到不尊重，使患者產生厭惡與人交流的感覺。乳腺癌患者乳房成形術避免了由于乳房缺陷、畸形帶來這上述問題。

保乳手術中因考慮到術后乳房美觀，部分操作應慎重處理：1.切口設計，盡量采用梭形切口，減少縫合張力；乳房外側緣腫瘤，淋巴結清掃切口可止于腋前線，以降低皮膚創面；癌腫位于乳房上方切口采用以乳頭為中心的弧形切口，下方則采用放射狀切口[3]。2.應乳腺癌患者乳房凹陷是由受癌腫擠壓乳房懸韌帶導致的，術中應保留乳房懸韌帶[4]；3腋淋巴結轉移高達41%，年輕患者由于血運和淋巴循環功能強，更易發生轉移，故術中應對腋淋巴結進行徹底清掃[5]；4癌腫切除后殘腔過大可低位造口無負壓引流，不能靠單純縫合拉攏腺體以縮小殘腔[6]；5 為避免術后皮瓣壞死，應盡量保留皮下組織層，分離皮瓣不宜過薄[7]。6.患者不符合保乳手術適應癥時，可采用保留乳頭的乳腺癌根治術聯合即時假體置入隆胸術[8]，術前應和作者做好充分協商。

總之，本研究結果提示保乳手術術后乳房美觀是提高乳腺癌患者生活質量主要因素。以術后乳房美觀為目標，保乳手術不再僅僅是少切除的術式了。對于癌腫大的患者，保留胸大肌或保留胸小肌肉的改良根治術聯合假體置入或皮瓣移植，已有少量報道。未來能否對所有乳腺癌患者進行乳房成形，或多種手術方案鏈接形成序貫性術式，值得進一步研究。

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[3] 楊彥,黎東明,王學國,等.乳腺癌保乳術的手術技巧(附30例報告)[J].當代醫學,2008,(18):10-11.

[4]宋波,段忠玉,鄭梅,等.年輕女性乳腺癌保乳手術的臨床解剖學分析[J].局解手術學雜志,2014,23(1):90-91.

[5] 姜鵬,郭慕紅,王漢晉,等.乳腺癌保乳手術[J].江蘇醫藥,2008,34(7):737-738.

[6]鄒小明,聶剛.重視保乳手術在乳腺癌治療中的地位[J].國際外科學雜志,2011,38(3):145-148.

[7]張百成.乳腺癌保乳手術乳頭塑形對乳房外形的影響[J].中國醫療美容,2015,5(2):35-36

[8]韋偉,朱立元,于志強,等.兩種乳腺癌根治術保留乳房的美觀效果比較[J].中華醫學雜志,2006,30(1):47-48.