一例腎移植術后并發急性消化道出血的護理

趙雅寧

一例腎移植術后并發急性消化道出血的護理

趙雅寧

本文通過對1例腎移植術后第16天并發急性消化道出血患者的病情觀察，積極配合搶救，及時止血、補充血容量，預防感染，加強心理護理，使患者得到有效救治。

腎移植術后；急性消化道出血；護理

腎移植已成為終末期腎病的重要治療手段，很多患者通過腎移植實現了腎功能恢復，生活質量得到大幅改善。但由于腎移植患者的特殊性，消化道出血的發生率仍高于正常人群，常可危及移植腎功能及患者生命。我院于2016-04-23收治1例慢性腎功能不全尿毒癥期患者，行腎移植術后，并發急性消化道出血，經過積極救治及精心護理，取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，31歲，主因“慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性高血壓”于2016-04-23入院，于當日19：15在全麻下行急診腎移植術，術后給予大劑量激素沖擊治療、抗感染、抑酸、活血、利尿等治療。術后第4天尿量減少、肌酐升高，診斷：腎移植后急性排異反應，給予抗人T淋巴細胞兔免疫球蛋白100 mg靜滴，1次/d，共10 d。2016-05-09晨起出現便血、嘔血，診斷：急性消化道出血、失血性休克。給予補充血容量、止血、抗休克治療，當日22：00在局麻下行經右股動脈胃左動脈栓塞術。術后繼續抗休克、補充血容量、止血、抑酸、保肝、靜脈營養支持等治療。2016-06-03行膀胱鏡檢查拔除雙J管。2016-06-07出院。

2 護理

2.1 病情觀察 生命體征是評判循環容量的重要指標。注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的改變。記錄每小時尿量，觀察嘔血、黑便的顏色、量、氣味及皮膚、口唇、指甲、肢體末端顏色及溫度的變化。如患者面色蒼白、口唇發干、四肢厥冷、煩躁不安，甚至反映遲鈍、意識模糊、少尿、無尿等癥狀，說明患者出血在繼續，導致循環衰竭、休克等[1]。該患者于2016-05-09。9：30出現全身酸痛、煩躁，四肢末梢發涼，當時心率85次/min，血壓110/80 mmHg(較既往血壓140/90 mmHg有所下降，1 mmHg＝0.133 kPa)，血氧飽和度99%，體溫36.3℃。之后排暗紅色稀便一次量約150 mL，間斷嘔吐鮮紅色胃內容物及血塊，立即給予抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，及時清理口腔及呼吸道的分泌物，防止誤吸。給予氧氣吸入。留取血標本，做交叉配血試驗，急查血常規：RBC 1.44×1012/L，HGB49g/L，HCT0.17，G74.1% ，WBC 34.11×109/L。急查便常規＋便潛血：便潛血＋，轉鐵蛋白試驗＋。給予留置胃管，持續胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質及量，做好記錄。嚴密監測生命體征，密切觀察患者嘔血及便血情況，動態復查血紅蛋白，記錄24 h尿量。

2.2 迅速補充血容量

2.2.1 建立靜脈通路 迅速建立靜脈通路是急救的關鍵，能夠保證有效輸入身體必須的藥物和擴容液體。該患者給予右頸內靜脈置管，定時測量中心靜脈壓，為補液擴容做依據。補液過程中，注意液體滴速，防止肺水腫及心衰的發生。

2.2.2 輸血及止血藥物的應用 輸血前嚴格執行《輸血管理規定》中的“三查八對”及“八不接”制度，嚴格執行雙人核對制度，輸血醫囑嚴格執行雙人簽名制度。輸血過程中，觀察患者有無局部或全身反應，如皮疹、寒顫、發熱、患者的主訴；觀察患者心率、血壓、呼吸等生命體征。患者血色素低，給予靜脈輸入去白懸浮紅細胞提升血色素，病毒滅活新鮮冰凍血漿、人血白蛋白靜滴維持血漿膠體滲透壓，血小板靜滴提升血小板，去白冷沉淀凝血因子糾正凝血功能障礙。該患者血鉀高，輸入大量庫存血更易引起高血鉀，給予碳酸氫鈉注射液、極化液促進鉀離子轉入細胞內，必要時進行床旁血濾。患者血壓平穩時，給予利尿劑，促進鉀離子降低。給予冰質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液250 mL+去甲腎上腺素注射液20 mg，50 mL鼻飼1次/h，云南白藥1 g鼻飼3次/d，注射用奧美拉唑鈉40 mg靜滴，3次/d，奧曲肽0.6 mg持續靜滴24 h。

2.3 積極配合搶救 患者出現緊急病情變化時，護理人員首先要保持冷靜，依據搶救護理程序進行操作，動作熟練，忙而不亂，緊密配合，爭分奪秒的搶救患者的生命。該患者于2016-05-09 20：00神志突然喪失，呼之不應，牙關緊閉，有少許暗紅色血液自口腔溢出，出現嘆氣樣呼吸，血壓由110/70 mmHg左右迅速下降至76/45 mmHg，心率上升至146次/min，隨后血壓測不到，瞳孔擴大至直徑5 mm，立即將床頭搖平，建立口咽通氣道，吸凈溢出血液，行人工胸外按壓，人工氣囊輔助呼吸，靜脈推注鹽酸腎上腺素2 mg，加快輸血速度，患者約在2 min后血壓上升至125/90 mmHg，之后繼續上升至140/100 mmHg，呼吸節律恢復，神志逐步恢復，瞳孔直徑2 mm。

2.4 用藥的觀察及護理 患者急性消化道出血后給予補充血容量、止血、抑酸等治療后，病情未緩解，仍有間斷嘔血及黑便，便血量共約740 mL，嘔血約100 mL，復查血常規提示RBC 1.08×1012/L，HGB 35 g/L，HCT 0.1，輸血治療效果差。于2016-05-09 22：00在局麻下行經右股動脈胃左動脈栓塞術，術后繼續抗休克、補充血容量等治療，密切監測血壓、脈搏、呼吸，注意觀察出血情況是否緩解，手術部位加壓制動24 h，注意觀察指端溫度和足背動脈搏動，注意觀察穿刺點有無出血，如有異常及時處理[2]。

2.5 飲食護理 治療恢復的過程中，要嚴格控制患者的飲食情況，避免不合時宜的飲食造成患者不適，甚至導致患者再次出血、病情加重的情況發生[3]。患者于2016-05-15病情基本穩定，無血便及柏油樣便，消化道內出血停止。出血停止24 h后可進食，從流質飲食過渡到半流質飲食、軟食和正常飲食，少量多餐，防止食物過熱、過量，誘發再出血[4]。做好基礎護理，及時清除口腔內的血液，預防感染，增進食欲。給予質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉棉球口腔護理，2次/d。

2.6 心理護理 腎移植患者為終末期腎病患者，因患病時間長，體質虛弱，加上醫療費用高，心理壓力大，對每小時尿量的多少特別關注，情緒隨著尿量的變化而波動[5]。加之術后并發急性消化道大出血，患者容易產生恐懼、絕望的心理。我們通過與患者交談，耐心解釋病情，對患者的每一點進步給予鼓勵、表揚，減少驚慌恐懼心理，使患者安心治療，早日康復。

3 健康教育

腎臟移植患者預后很大程度上與患者的自我保護意識有密切相關性，健康教育使患者對自身疾病有了全面認識，且增強患者自我管理能力，并熟練掌握自我護理的知識和技能，而患者對腎移植知識了解越多則自我護理能力相對越高，所以健康教育具有重要意義[6]。告知患者腎移植手術成功只是一個起點，出院后必須做好自我管理，每日自測并記錄好體溫、體質量、血壓、飲食及尿量等[7]，嚴格按照醫囑長期服用免疫抑制藥物，不得擅自增減藥量。一周后來門診復查腎移植術后各項指標。注意保護移植腎，防止著涼感冒。

4 小結

腎臟移植手術是終末期腎病患者最常用的治療手段之一，可讓患者擺脫長期透析的痛苦，提高其生活質量[8]。但因手術的特殊性，使消化道出血的發生率高于正常人群。上消化道大出血，主要表現為嘔血、便血和不同程度的周圍循環衰竭，如處理不當可危及生命[9-10]。該患者于腎移植術后第16天并發急性消化道出血，我們通過密切觀察病情，積極地配合醫生搶救治療，及時止血、補充血容量，預防感染，使患者得到有效救治。通過對患者的心理護理，飲食護理，有效消除患者的心理障礙，增強戰勝疾病的信心。

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[3]權英.急性上消化道出血的觀察及護理體會[J].醫學理論與實踐，2010，23(6)：729-730.

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[8]任春霞，姜小鷹，金宗蘭.自編康復運動操對腎移植患者生活質量的影響[J].護理學雜志，2010，25(8)：84-86.

[9]彭習蘭.循證護理與預見性護理在上消化道出血急救中的應用[J].護士進修雜志，2016，27(3)：271-273.

[10]吳紅梅.上消化道出血的臨床觀察與護理體會[J].中國醫藥指南，2012，10(31)：634-635.

2017-01-19)

1005-619X(2017)05-0541-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.041

066100 北戴河療養院