3.0T MRI對原發性三叉神經痛責任血管的研究

丁喬 謝明祥 余云湖 程登貴 張學軍 肖順武

(1. 遵義市第一人民醫院神經外科,貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563000)

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△通信作者

3.0T MRI對原發性三叉神經痛責任血管的研究

丁喬1謝明祥2△余云湖1程登貴1張學軍2肖順武2

(1. 遵義市第一人民醫院神經外科,貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563000)

磁共振成像； 三叉神經痛； 微血管減壓術； 神經血管接觸/壓迫

三叉神經痛(TN)是最一種病因未完全明確的神經外科常見的面部神經痛，目前越來越多的人認同原發性三叉神經痛的最常見的原因為三叉神經出腦干段(REZ)受到血管壓迫結合神經的脫髓樣變兩種因素所致[1]。微血管減壓術(MVD)為血管壓迫性三叉神經痛的首選方案，高分辨MRI是MVD術前評價的主要影像學方法。本文回顧性分析TN患者的3.0 T高場MRI影像學資料并進行神經根截面積測量，將其與術中所見對比分析，旨在探討MRI顯示神經血管關系，定量測量原發性TN患者三叉神經截面積的大小，為MVD提供更多的術前信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取遵義醫學院附屬醫院神經外科2013年3月至2014年2月具有典型臨床癥狀、神經系統檢查并且有完整的臨床手術錄像資料及影像學資料診斷為TN的患者21例。女14例，男7例。年齡38～68歲，平均40.5歲，其中右側疼痛12例，左側疼痛9例，平均發病時間5.3年，最短6月，最長5年。

1.2 MR檢查 患者均常規行顱腦MR平掃及三叉神經腦池段薄層掃描。顱腦MR掃描先采用常規快速SE(TSE)序列行冠、矢、軸狀面T2WI，排除占位等病變，并行薄層掃描定位。

1.3 成像設備 GE HDxt 3.0T MR 成像系統和8通道頭頸聯合線圈(HD8NV)。軸面FSE T1WI flair,矩陣320×224，FOV 24 cm×24 cm，TR 2000 ms，TE 24 ms, TI860 ms，帶寬41.67, NEX=1,層厚5 mm，層間隔1.5 mm，層數20，全腦掃描；軸面FSE T2WI flair，矩陣288×224，FOV 24 cm×24 cm, TR 8000 ms，TE165 ms, TI 2100 ms，帶寬41.67, NEX=1,層厚5 mm，層間隔1.5 mm，層數20，全腦掃描；軸面3D-TOF-SPGR，矩陣256×224，FOV 18 cm×18 cm，TR13 ms，TE 3.4 ms，翻轉角(FA)15°，帶寬25，NEX=1，層厚1 mm，Locs per Slab40，以三叉神經為中心的局部掃描；軸面3D FIESTA-C， 矩陣256×288，FOV 18 cm×18 cm，TR 4.4 ms，TE 1.8 ms，翻轉角(FA)60°，帶寬62.5，NEX=2，層厚1 mm，Locs per Slab=40，以三叉神經為中心的局部掃描。

1.4 圖像分析及測量 醫學數字影像傳輸(DICOM) 標準將圖像數據傳至GE ADW 4.2影像工作站，由兩位放射科主治醫師分別閱讀判斷神經血管造關系并進行圖像的重組和測量。根據Arbab的標準[2]分析血管與三叉神經的接觸程度：(1)無接觸：神經與血管無接觸；(2)三叉神經與血管黏著，即距離為0 mm；(3)受壓變形：三叉神經與血管存在直接接觸并受壓變形。三叉神經根最大徑、最小徑及截面積的測量在距離進或出區5 mm處的冠狀面圖像上進行，測量者使用鼠標勾繪后，系統自動計算面積。結合三個層面給出判斷標準,其標準為：(1)兩個或兩個以上層面判斷受壓變形表示壓迫；(2)兩個或兩個以上判斷明顯接觸表示接觸；(3)兩個或兩個以上判斷記為無接觸。陽性定義：(1)+(2)；陰性定義：(3)。

1.5 手術方法 取側臥位，患側向上，枕下乙狀竇后入路，骨窗直徑在2.5～3 cm左右，上方暴露橫竇和乙狀竇交界處，打開硬腦膜后充分釋放橋前池腦脊液使腦壓下降，顯微鏡下全程探察Meckel’S囊至腦干REZ區的三叉神經根部，注意保護巖上靜脈。在發現責任血管后，剝離責任血管與三叉神經，完全松解三叉神經，用Teflon片將三叉神經與血管分隔，如經顯微鏡下探查后未發現明顯的責任血管，則行三叉神經感覺根部分切斷，手術結束，嚴密縫合硬腦膜，還納骨瓣，不放置引流。

1.6 統計學方法 采用SPSS軟件(17.0)進行分析，對患側及正常側三叉神經根截面的最大徑、最小徑及截面積測量進行t檢驗，P<0.05為有差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影像結果 本組21例TN患者左右兩側三叉神經共計42條，磁共振原始圖像上三叉神經均清晰顯示，顯示率100%。3D-TOF序列檢查患側陽性率90.5%，3D-FIESTA序列檢查患側陽性率95.2%；3D-FIESTA TN組患側陽性率>健側(χ2=30.927，P<0.05),3D-TOF TN組患側陽性率>健側(χ2=18.240，P<0.05)。見表1。三叉神經有、無癥狀側腦池段截面最小徑差別顯著；三叉神經有、無癥狀側腦池段的截面最大徑的差別無統計學意義(P>0.05)。21例患者健側腦池段三叉神經中點截面積(9.06±0.12)mm2，患側池段三叉神經中點截面積(8.17±0.25)mm2。三叉神經痛患者患側與健側組腦池段神經中點截面積比較(t=-13.679，P<0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表1 三叉神經患者患、健側對照血管與神經的關系比較

表2 MRTA檢查后在垂直神經斷面圖像中測量患側、健側三叉神經腦池段的截面的最大徑及最小徑及配對t檢驗

2.2 手術結果 本組21例三叉神經患者行MVD，見表3。

表3 磁共振檢查神經與血管關系與手術結果比較

3 討 論

MRI作為一種無創性的影像學檢查已被廣泛的應用于TN的診斷，利用其成像迅速、可多平面進行重建等特點，絕大多數能夠直接顯示橋腦小腦角區(CPA)的神經血管結構，近幾年來，隨著高場磁共振的出現，伴隨而產生的一些特殊序列的檢查方式，使血管斷層造影成為可能。如三維MRI(3D-MRI)，尤其是高分辨率三維時間飛躍法(3D-TOF)、三維快速平衡穩態成像序列(3D-FIESTA)技術的不斷完善，可以以一種更高細節層次顯示三叉神經痛及毗鄰血管的關系。冠、矢狀位進行圖像重組，可以顯示三叉神經根橫截面圖像，能從形態學上觀察雙側三叉神經，提供三叉神經形態學的評價標準，分析三叉神經受血管壓迫的影像學表現及明確其病因。有報道[2]，通過尸檢等方法提示TN患者患側有57%～100%的存在三叉神經受血管壓迫，在無面部疼痛的患者中僅7%～32%的有三叉神經受血管壓迫。TN患者可出現三叉神經的移位、變形及凹陷，在有神經受血管壓迫而無癥狀者中這些現象并不明顯[3]。這從我們通過三叉神經根截面積測量圖像上可以明顯發現，MVD術中也觀察到了TN患者的神經根變細，萎縮等現象。本組資料神經根截面積測量圖像從影像學上提供了神經根萎縮的證據。

微血管減壓術治療血管壓迫性三叉神經痛的首選手術治療方式[4]，一般患者在術后疼痛即可緩解。MVD復發率較低，而術前的磁共振檢查對TN患者進行術前MR檢查，明確責任血管，對術前病因診斷，設計合理手術方案有重要的指導意義。本組資料其中1例3D-FIESTA序列陽性而3D-TOF序列陰性，考慮為細小靜脈壓迫。21例病人三叉神經中段截面積測量雙側對比患者均顯示不同程度的萎縮或變形。20例癥狀側經磁共振檢查后考慮有血管壓迫或接觸者，手術中發現血管壓迫或接觸20例，1例術前MRTA檢查未發現血管壓迫，而三叉神經根截面積測量發現患側神經根萎縮。

我們認為，3.0T MRI 的3D-TOF及3D-FIESTA序列相結合能清晰顯示三叉神經與鄰近結構及血管的關系，并可測量三叉神經中段神經根截面積，對明確責任血管者若無手術禁忌，可直接行微血管減壓治療，術前未發現責任血管者，可考慮非手術治療，若效果不佳，仍然可考慮行MVD,必要時加作三叉神經感覺根部分切斷術。

[1] 雷明那, 趙洪洋. 薩密伊神經外科學摘要[M].北京：人民出版社，2011:302-304.

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[3] Tanrikulu L,Scholz T,Nikoubashman O,et al. Preoperative MRI in neurovascular compression syndromes and its role for microsurgical considerations[J]. Clin Neurol Neurosurg，2015,129(2):17-20.

[4] Martínez-Anda JJ,Barges-Coll J,Ponce-Gomez JA,et al.Surgical management of trigeminal neuralgia in elderly patients using a small retrosigmoidal approach: analysis of efficacy and safety[J]. Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2015,76(1):39-45.

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