結石性急性膽囊炎老年患者手術治療分析

韓海東

結石性急性膽囊炎是普外科中的常見疾病之一，特別是近些年來，我國人口結構老齡化的趨勢日益明顯，老年人急性膽囊炎的患者人數大幅增加［1-2］。我院2010～2011年共收治的結石性急性膽囊炎老年患者34例，采取了手術治療方法，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，其中男13例，女21例，年齡55～78歲，平均年齡(64.5±5.8)歲。經病史調查，既往膽結石、膽囊炎30例，多數患者曾有反復發作史。22例患者伴有一種或多種慢性內科系統疾病，主要包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。術后切除膽囊經病理分析后，34例膽囊炎中單純性12例，化膿性10例，壞疽性8例、穿孔4例。11例合并膽總管結石，1例合并胰腺炎。

1.2 臨床表現 19例表現右上腹痛、明顯壓痛以及局部性腹膜炎體，15例腹部隱約疼痛或腹痛部位不明確，13例不同程度的惡心、嘔吐，18例肩背部伴有放射狀痛，10例腹疼癥狀不明顯，或基本無腹膜炎體征，但術中可見膽囊已化膿或壞疽。經實驗室檢查，WBC值明顯偏高，其中，17例(4.0～20)×109/L，14例(9.8～15)×109/L，6例超過 15.0×109/L。21例接診時發熱、畏寒，平均體溫38.2℃。

1.3 手術方法 15例于發病24 h內行急診手術，11例于發病3 d內行早期手術，8例行擇期手術。視患者病情給予不同術式，15例行單純膽囊切除術，7例行膽囊切除+膽總管探查術，3例行膽囊造瘺術，3例行膽囊切開取石術，6例行腹腔鏡膽囊術。

2 結果

手術治愈33例，治愈率97.1%，死亡1例，死亡原因為術后急性心肌梗死。術后并發癥7例，其中切口感染3例，肺部感染2例，膽漏致腹腔膿腫、急性心肌梗死各1例。術后并發癥中行急診手術者4例，行早期手術者2例，行擇期手術者1例。

3 討論

3.1 圍手術期的處理 術前需要全面詳細地了解既往病史，通過全面的檢查掌握患者重要臟器的功能情況。根據各項生化檢查、癥狀觀察、影像學檢查資料，選擇適宜的手術時機與合理的手術方式，盡量避免并發癥的發生。心血管疾病是最為常見的伴發癥。對于伴有此類疾病的膽結石患者的處理需要依照患者的不同情況區別對待[3]。早期需要進行有效的心血管系統與全身情況的處理，為患者及早的手術治療打造基礎，而不是片面地采用推遲手術時間做法。患者血壓過高可以在術前給予降壓藥，術中以及術后采用硝酸甘油等藥物微泵注入的方法維持血壓正常。同時，強化心肌的保護，避免高血壓危象的出現。對于糖尿病患者，應于術前48 h停止口服降糖藥改用胰島素來控制血糖。此外，在圍手術期需要給患者補充有效循環血容量。正確使用抗生素以及營養支持。

3.2 手術時機 老年患者在臨床中癥狀表現和膽囊病理改變往往不一致。即便已經發生了膽囊壞疽、積膿等情況，患者的癥狀有時候也不是特別明顯[4]。因此，在早期手術中可以發現有部分患者膽囊實際上已經發生壞疽或穿孔的情況。在非手術治療時，如果因為病情而延期手術，患者的病死率會更高。現在麻醉學的進步以及多種監測設備的完善。術前的準備工作可以迅速完成。筆者傾向于在積極糾正患者急性生理紊亂的前提下行早期手術。

3.3 手術方式 在現有醫療技術條件下，膽囊切除術是結石性急性膽囊炎的主要治療方法，有研究表明，老年患者在無嚴重手術禁忌證下行經腹手術治療可以有效防止膽囊癌的漏診和膽管結石遺留[5]。具體術式的選擇，還需要依照患者的自身情況以及局部病理改變進行確定。鑒于老年患者身體機能衰退且伴有并存病，對手術的耐受力較差，要求手術操作簡單而療效確切，盡量避免選擇創傷嚴重的手術術式。特別是有的高齡患者全身生理狀況惡劣，或伴有明顯的感染癥狀，往往僅需行簡單的引流手術，其療效也可能勝過復雜的膽囊切除術[6]。比較常用的術式有膽囊造瘺術、部分膽囊切除術。術中少量切除發生病變的漿膜覆蓋部分的膽囊壁，無需完全分離膽囊床，剩余的膽囊黏膜給予刮除或用電凝刀破壞，然后縫合膽囊管局部并留置引流管。這種術式手術過程簡單，完全消除病灶，且無需行二期手術。對于擇期手術患者可優先采用腹腔鏡膽囊切除術，但應注意伴有嚴重心肺疾病、腹膜炎、膽管炎、門靜脈高壓等患者應列為此術式的禁忌范疇。

總之，針對老年患者的臨床特點，應慎重選擇理想的手術時機和術式，同時積極預防術后并發癥的發生。

[1]劉衛國,李洪,曾華,等.124例80歲以上老年人膽石癥手術分析[J].中華老年醫學雜志,2007,29(5):277-278.

[2]董寅,繆金透.老年急性膽囊壞疽穿孔24例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2004,12(5):363-364.

[3]洪華金,容浩,容子平.老年人膽囊炎膽石癥手術治療的臨床分析[J].中外醫療,2009,28(16):38-39.

[4]龔文.老年結石性急性膽囊炎手術治療體會[J].中國醫藥指南,2011,9(11):50.

[5]艾克熱木艾沙,黃勇.老年結石性急性膽囊炎手術探討[J].當代醫學,2011,17(12):80.

[6]熊文輝.82例老年急性膽囊炎的手術治療分析[J].中國當代醫藥,2011，18(25):183-184.