急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床療效分析

金雪琴 吳兵* 陳麗芬 孫英 王姜明 王靜

急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床療效分析

金雪琴 吳兵* 陳麗芬 孫英 王姜明 王靜

目的探討急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效。方法2013年1月至2015年11月急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血病例128例，對出血病因、急診內鏡治療手段進行分析。結果大部分患者的上消化道出血經急診內鏡治療（初次或再次）均得到控制。結論急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血效果顯著。

非靜脈曲張性上消化道出血 內鏡治療 急診

非靜脈曲張性上消化道出血是臨床常見的危重急癥之一，具有發病急、病情兇險等特點，若不及時進行有效治療，會危及患者生命。隨著內鏡技術的開展，急診內鏡已經成為診斷和治療的首選方法［1］。本院自2013年1月至2015年11月急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血病例 128 例，效果滿意，現回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 128例上消化道出血患者均因黑便和（或）伴有不同程度嘔血就診，發病24 h內完成內鏡檢查和治療，其中男92例，女36例；年齡21~90歲，平均年齡51.1歲。其中消化性潰瘍出血89例，包括胃潰瘍17例、十二指腸球部潰瘍55例、復合潰瘍12例、吻合口潰瘍5例（分級為ForrestIa 2例、ForrestIb 21例、ForrestIIa 38例、 ForrestIIb 28例），賁門黏膜撕裂癥出血10例，腫瘤破潰出血7例，內鏡病灶活檢術后出血12例，胃息肉切除及胃早癌病灶ESD術后出血3例，Dieulafoy病5例，食道潰瘍1例，十二指腸降部憩室伴出血1例。其中96例在靜脈異丙酚麻醉下行內鏡檢查及治療，11例在手術室氣管插管氣道保護下進行。1.2 治療方法所有患者均建立靜脈通道，充分補充血容量，同時予禁食、抑酸、止血或輸血治療，術前常規檢查血常規和心電圖，生命體征穩定后行內鏡檢查和治療，術中監測心率、血壓，對生命體征異常者，6h內曾有嘔血的患者進手術室氣管插管氣道保護下急診胃鏡，術中行心電監護并備好搶救藥品，根據內鏡診斷確定內鏡下治療方法。采用的常規器械胃鏡型號為OLYMPUS GIF-H260、GIF-Q260，OLYMPUS鈦夾HX-610-135L，注射針為MH-200L-0423，德國ERBE公司的氬等離子體凝固器等。行胃鏡檢查時，如胃腔內積血較多，視野不清，予反復沖洗，變換體位，盡可能清晰的顯露病灶。如為潰瘍出血，常規先在出血灶的周圍及裸露血管旁黏膜下注射1：10000腎上腺素生理鹽水，每點注射3~5ml，總量≤20ml，至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。如發現有血管殘端顯露、有動脈顯露噴血或仍有活動性滲血，可聯合鈦夾夾閉血管和（或）出血部位無水酒精注射，分2~3點，總量≤1ml，對小的活動性彌漫滲血，也可選擇APC對出血部位進行點或面治療，持續3~5s/次，可反復進行直至出血停止。治療結束觀察3~5min，若無活動性出血，即可退鏡。全部患者治療結束24h內禁食，繼續抑酸、補液或輸血，密切監測患者血壓、心率，觀察嘔血、排便情況及血紅蛋白判斷止血療效，術后48h內再出血者可再次進行內鏡下止血治療。再次治療后仍有活動性出血表現為治療無效，予轉介入治療或外科手術。

2 結果

128例急診胃鏡治療患者中單純注射治療12例，鈦夾止血41例，APC止血10例，多技術聯合65例，內鏡治療即時止血成功127例，即時止血率為99.2%，1例患者胃癌灶出血量大，內鏡下視野不清注射治療無效轉外科手術。48 h再出血6例，1例為膽管癌術后伴十二指腸球潰瘍出血，1例為賁門黏膜撕裂，2例為胃空腸吻合口潰瘍，2例為十二指腸球潰瘍；再次內鏡下聯合治療均成功。所有急診內鏡治療患者均未發生穿孔等并發癥。

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血是指除食管胃底靜脈曲張以外的其他上消化道出血，占臨床80%~90%，其中有15%~20%為危險性急性上消化道出血，需緊急內鏡明確診斷及時治療［2］，其病因主要包括有消化性潰瘍累及血管、惡性腫瘤、賁門黏膜撕裂癥以及其他一些少見的原因Dieulafoy病及胃息肉等內鏡治療術后，多數情況下內鏡檢查對于出血量、出血部位、出血病因、目前是否仍有活動性出血等都能做出明確診斷，便于采用不同的措施進行治療，由于近年來內鏡技術的日趨完善，急診內鏡治療上消化道出血的止血率>90%，顯著降低再出血率和治療費用，縮短住院時間，降低外科手術率［3］。目前急診內鏡止血常用方法主要有：（1）局部注射法：常用藥物有1∶10000腎上腺素高滲鹽水、無水酒精、乙氧硬化醇等，腎上腺素注射治療相對其它方法操作簡單，但1周內再出血報道可達25%，一般需聯合其它治療減少再出血率；硬化劑治療通過造成血管周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流止血療效確切，再出血率低，雖然其有潰瘍、穿孔、栓塞并發癥，但作者認為只要控制量和深度不超過黏膜下層，總量≤1ml，不與熱治療聯合應用，還是較為安全的，本資料病例無因無水酒精注射引起穿孔并發癥發生。（2）電熱凝固止血：包括高頻電凝、APC、微波等局部注射法，一般用于小血管滲血，如癌灶彌漫滲血。（3）鈦夾止血：是一種機械止血方法［4］。能夾閉血管殘端有效止血，尤其適用于食管賁門撕裂出血、血管性病變、息肉等內鏡活檢，治療后止血療效好，鈦夾可以增加單純注射治療止血的確切性，與熱凝功效相當，但應用過程中止血夾也存在局限性，有時較難到達如高位胃體小彎、胃體后壁和十二指腸球部后壁，另外潰瘍反復纖維瘢痕組織較硬，有效夾閉病灶部位也比較困難［5］。要提高內鏡止血成功率，應進行聯合治療，目前聯合1~3種方法已逐漸成為標準治療，可以選擇注射+熱治療、注射+鈦夾、注射+鈦夾+無水酒精等［5］。

本組患者急診內鏡及時止血率為99%，再出血率為4.6%，手術率1%，內鏡下止血率及再出血率與文獻報道基本一致［6］。治療中對于位于食管、賁門、十二指腸球部的病灶出血治療難度較大，內鏡頭端透明帽輔助有利于暴露及固定病灶，起到輔助支撐作用，使病灶顯露清晰，可減少治療難度。另外檢查中發現對于胃底內積血及內容物較多，病灶不明患者可考慮從左側臥位改為右側臥位以便全面徹底檢查胃底，以免胃底部位病變漏診；另外由于胃鏡治療耗時相對較長而患者因出血導致體質虛弱，對胃鏡操作耐受性差，易出現一系列不良的生理病理反應及損害［7］，在病情許可的前提下予靜脈麻醉下內鏡檢查患者依從性好，醫生能更從容地檢查、治療，提高診斷及止血成功率，術中麻醉醫師密切監測生命體征、血氧飽和度，警惕出現呼吸抑制、誤吸的發生，對于高齡及6h內曾有嘔血的上消化道大出血患者，宜在手術室氣管插管氣道保護下診治有助于減少窒息并發癥，提高搶救成功率。

內鏡治療后再出血的治療是個棘手的問題，有研究認為再次內鏡治療比急診外科手術的并發癥發生率低，推薦使用內鏡聯合治療［5］。本資料中有4例患者治療后再出血，再次內鏡下聯合治療后成功止血。反復鏡下止血效果不好，出血量大，患者生命體征不穩的患者應及時轉介入科或外科手術治療，以免失去搶救機會。

［1］ Ferguson CB, Mitchell RM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding standard and new treatment. Gastroenterol Clin NorthAm, 2005, 34: 607-621.

［2］ 中國醫師協會急診醫師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識. 中國急救醫學雜志, 2015, 35(1): 865-873.

［3］ Elmunzer BJ, Young SD, Inadami M, et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding pepticulcers. Am J Gastroenterol, 2008, 103(10): 2625-2632.

［4］ Kim DH, Kwon CL, Chung JG, et al. Endoscopic hemostasis with multiple hemoclips and an endoloop for uncontrolled peptic ulcer bleeding endoscopy, 2011, 43(Suppl 2): E3-E4.

［5］ Tomas O. G. Kovacs, Dennis M Jensen. Endoscpoic Therapy for sever ulcer Bleeding Gastrointestinal Endoscopy. Clinics of North America, 2011, 21: 681-696.

［6］ Travis AC, Wasan SK, Saltzman JR. Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for non-variceal upper gastrointestinal hemomhage. J Gastroenterol Hepat, 2008, 23(10): 1505-1510.

［7］ Yuan HL, Xie HZ. Comparative study of painless gastroscopy and normal gastroscopy. Xinjing Medical University Journais, 2005, 28(8): 737-739.

ObjectiveTo observe the effectiveness of therapeutic endoscopy in non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage.MethodsThe pathogeny，therapy of 128 cases of non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage were studied and analysised.ResultsMost patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage were treated by emergency endoscopoc treatment（fi rst or again）.ConclusionThe effect of emergency endoscopoc treatment of on-variceal upper gastrointestinal hemorrhage is signifi cant.

Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage Endoscopic therapy Emergency treatment.

215000 江蘇省蘇州市吳中人民醫院

*通信作者