超聲造影在診斷壞疽性膽囊炎中的價值

胡國梁 蔡潔

超聲造影在診斷壞疽性膽囊炎中的價值

胡國梁 蔡潔

目的探討超聲造影檢查在診斷壞疽性膽囊炎中的價值。方法回顧性分析經手術病理證實的16例壞疽性膽囊炎超聲造影檢查聲像學表現。結果膽囊壁造影劑表現為回聲強度減弱（14例）、膽囊壁連續性中斷（12例）、膽囊壁不均勻增強（8例）、膽囊增大（10例）、膽囊腔內滲出物（12例）、膽囊周圍積液（16例）。結論超聲造影表現回聲強度減弱、膽囊壁連續性中斷等征象在壞疽性膽囊炎聲像學表現中具有一定特征性。

壞疽性膽囊炎 超聲 造影

壞疽性膽囊炎多由急性化膿性膽囊炎進展而來，容易并發膽囊穿孔等嚴重并發癥。常規超聲檢查能較準確的診斷化膿性膽囊炎，但難以對壞疽性膽囊炎做出肯定的判斷，容易貽誤病情，尤其是急診患者。本文收集經外科手術治療及病理確診的壞疽性膽囊炎16例，就其超聲造影表現加以探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2016年7月在本院經手術病理證實的壞疽性膽囊炎16例，其中男6例，女10例；年齡45~63 歲，平均年齡52歲。所有病例均排除膽囊惡性腫瘤、膽囊腺肌癥等合并癥，從超聲造影檢查診斷至手術均<24h。

1.2 儀器與方法采用SIEMENS S2000和PHILIPS IU22 彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.0~5.0MHz，機械指數（MI）0.05~0.2。造影劑使用聲諾維Bracco Sono Vue，59mg 干粉劑加入5ml生理鹽水反復震蕩配備成微泡混懸液。患者先行常規超聲檢查膽囊，觀察內容：膽囊形態大小，囊壁厚度，完整性，腔內容物，囊周情況等。隨后行超聲造影：儀器調至造影模式，經肘前靜脈團注稀釋后的聲諾維Sono Vue 造影劑2.4ml。囑患者適當屏氣，連續實時動態觀察膽囊區及毗鄰肝臟3min。觀察膽囊壁完整性，造影劑回聲強度及均勻性。

2 結果

2.1 手術病理結果 16例壞疽性膽囊炎14例合并膽囊結石，2例為非結石性壞疽性膽囊炎。

2.2 超聲造影表現 膽囊壁造影劑回聲減弱14例，膽囊壁連續性中斷12例，膽囊壁不均勻增強8例，膽囊增大10例，膽囊腔內滲出物12例，膽囊周圍積液16例。

3 討論

壞疽性膽囊炎多發生在膽囊頸部結石嵌頓時，由于膽囊腔內壓力升高壓迫膽囊壁，血管受壓而發生血供障礙，導致膽囊壁缺血壞死［1-2］。多由化膿性膽囊炎發展而來，是急性膽囊炎的一種特殊類型。并發癥常見穿孔、膽腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫，甚至休克死亡。治療壞疽性膽囊炎，應爭取在患者情況處于最佳狀態下行早期手術，防止嚴重并發癥的發生，因此術前及時正確診斷非常重要。目前，超聲和腹部CT增強掃描等影像學檢查在急性膽囊炎的術前診斷中起著重要作用，但是二者要明確診斷壞疽性膽囊炎還存在一定困難，因為壞疽性膽囊炎的影像學表現缺乏特異性［3］。常規超聲及CT檢查懷疑是壞疽性膽囊炎主要依據以下表現：膽囊腫大，壁增厚，呈雙邊，囊壁回聲不均勻減低，并連續性欠佳，腔內可見結石強回聲及絮狀稠厚膽汁回聲，膽囊窩積液，但這些征象只是可疑，并不能明確診斷膽囊壁缺血壞死。難與其它急性膽囊炎尤其化膿性膽囊炎區別，而化膿性與壞疽性膽囊炎的治療方法截然不同，前者可以進行保守治療，而壞疽性膽囊炎必須及時進行手術治療，以免發生嚴重并發癥。

病理研究發現，壞疽性膽囊炎的膽囊囊壁壞死主要源于膽囊壁的血流灌注缺失，而其他類型膽囊炎中不存在此特點。Wu CH 等［4］對諸多壞疽性膽囊炎患者進行增強CT檢查，結果發現膽囊壁呈低灌注狀態，此指標評價壞疽性膽囊炎的靈敏度，特異度，準確度高達70.6%、100%、80%。常規彩色多普勒超聲檢查難以對膽囊壁的血流灌注情況做出準確判斷。而超聲造影采用的微泡大小與人體紅細胞接近，可作為理想的血池示蹤劑［5］。正常膽囊壁在增強早期快速高增強，呈均勻一致的亮線狀，膽囊囊壁厚薄均一，膽囊壁連續性完整，與周圍肝組織分界清晰；至增強晚期膽囊壁逐漸消退為等或低增強。病例中膽囊壁造影劑回聲強度減弱，表現為整個時相期囊壁呈持續低增強，低于周邊的正常肝組織，本組8例壞疽性膽囊炎中呈整體均勻低增強的5例，呈節段性低增強的2例。以此征象診斷壞疽性膽囊炎的靈敏度，準確度均高于其他陽性指標。不足之處為部分膽囊形狀不規則，且隨呼吸波動度大，難以勾勒出感興趣區域（ROI）做TIC曲線定量分析，只能采取半定量分析，存在一定的主觀因素，因此在部分病例膽囊壁增強強度改變不明顯時會出現假陽性或假陰性結果。此外，膽囊壁水腫增厚，缺血壞死等因素導致膽囊壁完整性欠佳，二維超聲部分可以檢出膽囊壁的連續性中斷，可見破口，造影檢查中該特征更為敏感直觀，可直接觀察到膽囊壁上的裂隙狀造影劑無增強區，明顯增加了診斷信心。可見常規超聲及造影檢查均能發現膽囊壁完整性欠佳這一征象，但超聲造影靈敏度顯著提高了檢出率。

［1］ Chen EI, Huang Ji, Xu ZW, et al. Clinical features and outcomes of patients with severe acute pancreatitis complicated with gangrenous cholecystitis. Hepatobiliary pancreat Dis Int, 2013, 12(3): 317-323.

［2］ 李玉林,主編.病理學.第七版.北京:人民衛生出版社,2008:186-187.

［3］ Owen CC,Jain R.Acute acalculous cholecystitis.Curt Treat Opotions Gastoenteral,2005,8(2):99-104.

［4］ Wu CH,Chen CC,Wang CJ,et al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis: accuracy of CT findings. Abdominal imaging,2011,36(2):174-178.

［5］ Ripollés T,Martínez-Pérez MJ,Martin G,et al.Usefulness of contrast-enhanced US in the diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: A comparative study with surgical and pathological findings. European Journal of Radiology,2016,85(1):31-38.

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gangrenous cholecystitis.MethodsA retrospective analysis of 16 cases of pathologically confi rmed gangrenous cholecystitis contrast-enhanced ultrasound sonographic features.ResultsThe gallbladder wall contrast agent showed echo intensity（14 cases），gallbladder wall discontinuity（12 cases），gallbladder wall inhomogeneous enhancement（8 cases），gallbladder enlargement（10 cases），gallbladder effusion（12 cases），around the gallbladder effusion（16 cases）.ConclusionEcho intensity reduced，gallbladder wall continuous interruption and other signs under contrast - enhanced ultrasonography have certain characteristics in the sonographic manifestations of gangrenous cholecystitis.

Gangrenous cholecystitis Ultrasound Contrast-enhanced

321000 浙江省金華市人民醫院