基于醫保規則下的常態化醫保智能審核現狀

葛 龍，齊新紅，王 月，楊 林*

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830011）

·綜 述·

基于醫保規則下的常態化醫保智能審核現狀

葛 龍，齊新紅，王 月，楊 林*

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830011）

醫保智能審核通過事前提示預警、事中預審核、事后審核與申訴等多方位、層次化的審核模式切實將現有醫保管理模式轉變為更加規范化、精細化的醫保管理模式，切實保障醫?；鸬暮侠碇С?，同時也進一步規范醫療機構的臨床診療行為。但是，在智能審核運行期間也存在一定問題需要進一步改進，如審核規則約束條件的具體細化、完善與改進工作。需要醫療機構與社保經辦機構在工作當中不斷溝通協商完善智能審核各環節的工作。

醫保規則；常態化；智能審核

隨國家醫改制度進一步深化，醫保支付制度改革也步入全面推進的階段[1]。醫保支付模式也由之前的后付制逐步轉變為由總額預付制、按病種付費制、按服務單元付費制、按人頭付費制等付費模式組成的復合型付費模式[2]。與此同時，定點醫療機構對于醫保管理也需要由之前的粗放式管理模式轉變為更加規范化、精細化的醫保管理模式。國家人社部于近年相繼發布《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》、《人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》等文件，明確指出以業務需求為導向、信息系統建設為基礎，在全國所有統籌地區普遍開展智能監控工作，逐步實現對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的全面、及時、高效監控。并于2016年在全國所有統籌地區開展智能監控工作[3-4]。

傳統醫保病歷審核是由社保中心稽核工作人員對定點醫療機構的醫保數據手動抽檢，對疑似違規問題進行現場匯總并以書面形式告知醫療機構限期申訴與整改，后續正式下發拒付文件。該過程往往持續數月，由于稽核周期長，加之臨床實際工作中醫保違規意識薄弱在正式拒付前依然存在諸多違規行為；由于信息化手段相對落后，錯誤問題往往由社保中心稽核后發現，沒有事前、事中的預警控制環節，醫保費用拒付時有發生，給醫院帶來了不可挽回的經濟損失。同時醫保政策推動和落實難度大，醫院管理難度大成效低。該模式下的審核行為對定點醫療機構規范自身醫療服務行為的約束力極其有限不能滿足醫保精細化管理的需求[5]。醫保智能審核系統上線后，監管環節前移，醫務人員在開具醫囑時即有明確醫保規則提示信息作為預警提示。通過事前醫生工作站預警提示、事中醫保辦預審核、事后社保中心端審核與醫院申訴等多方位、層次化的審核模式最大限度避免違規行為發生。醫療機構針對每日發生的醫保數據準確上傳至社保中心端，便于中心端智能審核系統篩查。醫保智能審核的上線運行在規范臨床診療行為，同時有效避免不合理醫保費用支出方面有著顯著的效果。

在實際運行過程中仍由部分細節有待后續進一步溝通完善。醫保智能審核平臺運行初期醫療機構違規數據中限制性用藥超范圍使用情況較為多見，后續社保經辦機構針對此問題進行事前預警環節修訂，加入一對二碼選擇對話框：符合藥品目錄中限制性用藥限定條件按甲類/乙類屬性進行選擇使用，如不符合藥品目錄中限制性用藥條件因病情需要確需使用按自費屬性進行選擇使用。一對二碼選擇對話框既保證既嚴格執行藥品目錄中限制性藥品的限定范圍，同時也考慮到臨床診療過程中存在的實際問題。如部分急危重癥患者、常見慢性病患者的用藥尤為明顯，由于藥品目錄中限制性藥品的限定條件往往比較窄，與藥品實際說明書中的適用范圍相沖突。在急危重癥患者的用藥上臨床醫生往往考慮更多的是根據病情需要選擇用藥，如果部分限藥由于限定范圍較窄而不用，患者的病情被延誤甚至由于用藥不及時而發生死亡所產生的醫療事故、醫療糾紛也是臨床醫生所不愿看到的。

同時，智審過程中的部分限制性藥品的限定范圍也有待進一步細化和完善。例如限制性藥品“前列地爾注射液”限定條件為“難治性心腦血管疾病、慢性動脈閉塞癥”，實際臨床診療過程中需要對該限制性藥品限定條件進行進一步細化確定，難治性心腦血管疾病是難治性心血管疾病和難治性腦血管疾病的統稱，范圍也比較廣闊，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、難治性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性心肌梗死并發心源性休克、非ST段拾高型急性冠狀動脈綜合征、腦梗塞、心肌梗死等，審核約束規則并未對相應的診斷進行細化分解。限制性藥品“注射用丹參多酚酸鹽”限定條件為“心腦血管病、血瘀癥，二級以上醫院”使用。

總體而言，醫保智能審核系統的運行實現了醫保數據快速全面審核、醫療機構服務行為的有效全方位監控、醫生檢查用藥的有力監督，智能審核系統實現了對醫療機構醫療服務行為的全過程、全數據聯動審核；改變了傳統的審核模式，壓縮了審核人員的自由裁量權，完善了醫保經辦機構的內部控制。更好地規范醫療服務行為，保證醫保基金的合理支出。在運行過程中出現的部分有待于商榷的問題也值得管理人員進一步思考。

[1]楊敬宇,燕 武.醫保支付制度改革是發揮醫?；A性作用的關鍵[J].中國醫療保險,2016,(12):39-42.

[2]高 社.醫?；鹂傤~預付制的政策性思考[J].解放軍醫院管理雜志,2013,20(6):538-540.

[3]李 林.完善醫保監管措施強化醫保違規事前防范[J].中國衛生經濟,2011,30(6):18-20.

本文編輯：王 琦

Status of intelligent audit of normalized medical insurance based on medical insurance rules

GE Long,QIXin-hong,WANG Yue,YANG Lin＊
(The f i rst aff i liated hospital of xinjiang medical university,Xinjiang Wulumuqi 830011,China)

R197.1

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ISSN.2095-6681.2017.04.12.02

楊 林（1973-），女，碩士，從事衛生事業管理研究