《傅青主女科》產后缺乳淺析及感悟
2017-01-11 14:54:10郭志莉張敏
浙江中醫藥大學學報 2017年2期
郭志莉張敏
1.山東中醫藥大學 濟南 250000 2.山西中醫學院
《傅青主女科》產后缺乳淺析及感悟
郭志莉1張敏2
1.山東中醫藥大學 濟南 250000 2.山西中醫學院
[目的]探析《傅青主女科》辨證診治產后缺乳的學術經驗和組方用藥特點，提出自己的領會。[方法]通過對《傅青主女科》缺乳篇的仔細研讀思考，結合自己的感悟，對缺乳的主要證候、病因病機、辨證治療和方藥組成進行分析、闡釋，并附驗案舉隅。[結果]傅青主根據病因病機將缺乳分為氣血兩虛和肝氣郁結兩種類型，指出辨證中易出現乳管閉塞、火熱之邪耗灼陰液的誤區，認為其發病主要與氣血不足和肝郁氣滯有關，治法主要是補益氣血、疏肝解郁、通絡下乳，給予通乳丹、通肝生乳湯治療，并加以方藥分析，臨床應用收效良好。[結論]傅青主在治療產后缺乳方面見解獨到、用藥靈活，力求標本同治，治療效果明顯，其觀點值得后世醫家借鑒學習和推廣應用。
傅青主女科；產后缺乳；氣血不足；肝郁氣滯；學術經驗；感悟
產后缺乳是指產婦在哺乳期內乳汁甚少或全無[1]。中醫又稱“產后乳汁不行”、“無乳”、“乳汁不足”。多發生于產后2天至2個月內，以新產婦為多見[2]。近年來，隨著社會經濟的不斷發展，人們生活、工作壓力的增大，許多人選擇晚婚晚育，導致孕婦年齡逐漸偏大，再加上一些客觀因素的影響，使得產后缺乳的發生率逐年增高，目前其發病率已經占產婦的20%～30%，經濟發達地區更高[3-4]，因此解決產后缺乳問題顯得尤為重要?！陡登嘀髋啤穂5]就產后缺乳給出具體的分析及治療，現將本書中的此內容做一簡要分析，豐富相關理論依據。
1 產后氣血兩虛，乳汁不下
1.1 主要證候 產后乳汁少或無，汁液稀薄，乳房柔軟無脹感；面色淡白或萎黃，少氣懶言，頭暈目眩，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脈細弱。
1.2 病因病機分析 傅青主指出：“婦人產后絕無點滴之乳，人以為乳管之閉也，誰知是氣與血之兩涸乎？”很多人認為是乳房管道閉塞，阻滯乳汁流出，其實是促進乳汁自身生成、推動乳汁從乳管流出的氣血枯竭，導致乳房產乳量少甚或無乳。傅氏尤為重視氣血在生乳過程中的主導作用，認為“夫乳乃氣血所化而成也，無血固不能生乳汁也，無氣亦不能生乳汁”，氣能生津、行津和攝津，乳汁的化生主要依賴氣的生化與推動，化源得充，推動得力，則乳汁自暢?！陡登嘀髋啤吩疲骸叭欢咧校?，又不若氣之所化為尤速……乳全賴氣之力，以行血而化之也。”在氣和血之間，氣為陽，具有不斷運動的特點，氣旺則血生，氣推則血行，所以氣較血化生乳汁的速度要快。產婦生產過程中，流失大量血，產后自身血本已不足，不能化生乳汁，產后乳汁生成全靠氣的生化推動，氣旺則血生，氣行則水行。現已產后數日，乳汁點滴不下，實因分娩時失血過多，氣隨血耗，氣血衰少，影響乳汁的生成[6-7]。其后傅氏又說：“氣旺則乳汁旺，氣涸則乳汁亦涸……無血則乳無以生。”此條經文的描述，可理解為氣充足則乳汁分泌旺盛，氣損傷則乳汁點滴，氣衰竭則乳汁斷流，是必然之勢。大家不了解大補氣血的妙處，而一味通乳，不知氣血津液的關系，不懂得無氣則乳汁缺乏生化之源、運行之力，無血則乳汁難以產生，生化乏源。此病機印證了氣血津液間的聯絡，表明了“氣為血之帥，血為氣之母”的關連，解釋了“津血同源，津血互生”的關系，講明了“氣能生津、行津、攝津，津能載氣、養氣”的干系。
1.3 證候分析 氣血虛弱，乳汁化源不足，無乳可下，故乳汁少或全無，乳汁稀薄。乳汁不足，故乳房柔軟無脹感；氣虛血少，不能上榮頭面四肢，故面色淡白或萎黃，少氣懶言，頭暈目眩，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脈細弱，均為氣血虛弱之征。
1.4 治則及組方 治宜補氣生血，通絡下乳。有足夠的生化之源，則乳汁自下，所謂“血不獨生，賴氣以生”，不用專注于疏通乳汁運行道路，與原文“補氣以生血而乳汁自下，不必利竅以通乳也”相吻合。方用通乳丹。
1.5 方藥組成分析 人參30g，黃芪30g，當歸60g（酒洗），麥冬15g（去心），木通0.9g，桔梗0.9g，七孔豬蹄2個（去爪殼）。方中人參、黃芪補益氣血共為君藥，人參、黃芪是常見的補氣對藥，甘溫，可補脾肺之氣，藥性升浮，可升舉脾肺陽氣；益氣可以生血，又可行經絡，通血脈；既能補氣健脾生血以化乳，又能補氣行氣以通乳。當歸，養血助乳汁化源，活血使乳汁通暢；麥冬養血滋陰，專補血以生乳汁，均為臣藥。婦人乳汁，乃沖任氣血所化，上則為乳，下則為經，故加桔梗載藥上行，木通利氣通脈，升中有降，共為佐藥。七孔豬蹄善通經隧，能通乳汁，又以血氣補血氣，為佐使。全方補氣養血，舒經通絡下乳，諸藥相伍，專補氣血以生乳汁，正以乳生于氣血也，療效頗佳，正如傅氏所言，“兩劑而乳汁如泉涌矣”。
2 產后郁結，乳汁不通
2.1 主要證候 產后乳汁甚少或者全無，乳房脹硬、疼痛，乳汁稠；伴胸脅脹滿，情志抑郁，食欲不振；舌質正常，苔薄黃，脈弦或弦滑。
2.2 病因病機分析 傅氏云：“少壯之婦，于生產之后，或聞丈夫之嫌……乳汁不通。”體魄強壯的產婦在分娩后，遭受丈夫不公正對待，或聽聞別人的閑言碎語，肝氣郁結，雙側乳房脹滿疼痛，乳脈不通，故無乳。隨后又指出：“人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結乎？”部分醫家認為是陽明經火熱之邪耗灼陰液，導致乳汁生化乏源，其實是產婦素性抑郁或產時或產后為情志所傷，肝失調達，氣機不暢所致?！胺蜿柮鲗傥?，乃多氣多血之府也……必得肝木之氣以相通，使能化生乳汁”，中醫經絡學認為乳房屬足陽明胃經，乳頭屬足厥陰肝經，乳汁生化依靠脾胃，為水谷精微所生化，乳汁充足與脾胃及氣血強健有密切關系，而乳汁的泌出又須乳脈乳絡的通暢，若肝氣郁結可致乳脈不行而缺乳。傅氏指出：“蓋乳汁之化，全在氣而不在血。”體格健壯的產婦，分娩過程中雖失血耗氣，但陽明經的氣血尚足，必須依賴肝氣的疏泄作用才能運行于全身，最終生化成乳汁，因此少壯之婦產后缺乳，全在氣機阻滯，乳管不暢，而不在陽明的火熱之邪。此病機印證了產后郁結乳汁不下符合中醫肝與氣血津液生成運行、與脾胃運化的聯系，而肝對全身的氣機有重要的調節作用，肝主疏泄功能正常，則氣機調暢，津血運行通利，乳汁亦通暢，肝疏泄功能不及，氣機郁結，氣血不暢，乳汁運行受阻。
2.3 證候分析 情志郁結，肝氣不疏，氣機不暢，經脈澀滯，乳絡受阻，故乳汁甚少；乳汁壅滯，運行受阻，氣郁血瘀，故乳房脹滿疼痛，乳汁濃稠；肝經循行于胸脅，肝氣郁結，疏泄失職，氣機不暢，故胸脅脹滿，肝經氣滯，肝失調達，木郁克土，脾胃受累，故食欲不振；舌質正常，苔薄黃，脈弦或弦滑均為肝郁氣滯、乳郁日久化熱之征。
2.4 治則及組方 治宜疏肝解郁，通絡下乳。木土相安，則乳汁自下，不用降陽明之火，與原文“宜大疏肝木之氣，而陽明之氣血自通，而乳亦通矣，不必專去通乳也”相契合。方用通肝生乳湯。
2.5 方藥組成及分析 白芍15g（醋炒），當歸15g（酒洗），白術15g（土炒），熟地黃0.9g，甘草0.9g，麥冬15g，通草3g，柴胡3g，遠志3g。方中白芍疏肝解郁為君藥，具有平肝止痛、收陽氣而泄邪熱的功效，養血以柔肝，緩急而止痛，瀉肝之邪熱以補脾陰。當歸疏肝補血，白術益氣健脾，麥冬養血滋陰，專補血以生乳汁，以上三藥俱為臣藥。又以柴胡疏肝解郁，且柴胡與白芍二藥配伍使用，合肝“體陰用陽”的特性，通草下乳，遠志寧神，同為佐藥。血為氣之母，氣必須依附于陰血方能發揮作用，所以在疏肝解郁、行氣健脾的基礎上加熟地養血，甘草調和諸藥，是屬佐使之用。全方疏肝不忘扶正，用四物湯去川芎養肝血，柴胡疏肝達郁，再佐白術健脾，甘草和中，麥冬通絡滋胃，通草甘淡下乳，遠志清心安神。此方雖舒肝實能養肝，乃寓舒于養，雖生乳實可通乳，乃寓生于行，臨床療效顯著，證實了原文的“一劑即通，不必再服也”。
3 案例舉隅
患者白某，女，29歲。初診：2016年6月12日。主訴：乳汁量少6日。病史：患者于2016年6月4日順娩一女嬰，產后子宮收縮差，出血約600mL，給予米索前列醇片0.4mg口服促進子宮收縮。現乳汁量少，稀薄，乳房柔軟，觸之不痛。面色恍白，頭暈，倦怠乏力，精神不濟，手足微涼。唇甲色尚可，內眼瞼色稍淡。納食尚可，睡后易醒，小便佳，大便稍干，兩日一行。舌淡苔薄白，脈細弱。血常規示：血紅蛋白：99g/L，紅細胞壓積：0.300L/L，平均細胞血紅蛋白：26.9pg。彩超報告：子宮偏大，產后子宮，余未見明顯異常。中醫診斷：虛勞，缺乳，證屬氣血兩虛。西醫診斷：貧血，缺乳。治則治法：補氣養血，佐以通乳。方藥：通乳丹加減。處方：人參30g，黃芪30g，當歸60g，麥冬15g，木通3g，桔梗10g，炒酸棗仁30g，自備豬蹄2只。4劑，每日一劑，水煎400mL，分早晚服。抗貧血藥：多維鐵口服液10mL，日2次，口服。維生素C片，0.1g，日2次，口服。囑其加強營養。
二診：2016年6月16日。服藥后乳汁較前增多，仍不夠喂養嬰兒，頭暈乏力好轉，睡眠明顯好轉，大便正常，自覺近日性情抑郁，舌脈同前。6月12日方加玫瑰花30g。7劑，水煎400mL，早晚分服。繼續口服抗貧血藥。
三診：2016年6月23日。自訴服藥后乳汁增多，夠喂養嬰兒，情緒好轉，眠佳，大便稀，日兩次。舌淡，苔薄白，脈弱。16日方改當歸15g，加白術15g。7劑，水煎400mL，早晚分服。繼續口服抗貧血藥。建議患者下次復查血常規，產后42天復查彩超。
4 小結
母乳喂養是全球公認的最佳喂養方式，母乳中豐富的免疫物質可增加嬰兒的抗感染能力，對嬰兒的生長發育起著重要作用等。就產后缺乳，《傅青主女科》分為產后氣血虛弱、肝氣郁結兩種類型，抓住主要病機，辨證分析，充分體現氣血津液之間交錯的關系，強調肝的疏泄作用對乳汁生成的重要性，明確闡述了氣血充足、肝疏泄正常在乳汁化生過程中的重要性，遣方用藥靈活用藥，療效顯著。臨床上發現缺乳也有痰濁阻滯、氣虛血瘀等類型，另外哺乳期飲食、勞逸、睡眠及情緒都是影響乳汁分泌的重要原因，因此產婦還應保持心情舒暢和合理的飲食起居等[8-9]。然傅氏之作流傳至今，已非一家之書，研讀學習的過程中要勤思考、勤探究，取其精華，以求悟其真諦；傅氏辨治缺乳，對于指導現今缺乳之臨證雖略顯不足，但為臨床留下了許多寶貴的經驗，至今仍值得后世醫家借鑒，以便找到更好的治療缺乳的方法。
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Analysis of the Deficiency of Postnatal Lack of Lactation of
GUO Zhili1,ZHANG Min21.Shandong Universi－ty of Traditional Chinese Medicine,Ji’nan(250000);2.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine
[Objective]The artical summarizes
FU Qingzhu’s Obstetrics and Gynecology;postpartum hypogalactia;deficiency of Qi and blood;blockage of liver;acdemic experience;my viewpoint
R271
A
1005-5509（2017）02-0127-03
10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.008
2016-11-07）
張敏，E-mail：137314860@qq.com
