無張力疝修補術治療腹股溝斜疝的臨床效果分析

王 濤

（江蘇省泰興市第三人民醫院，江蘇 泰州 225400）

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝之一，嚴重的常可導致發生腸梗阻、腸管壞死、腸穿孔等并發癥。傳統縫合修補術存在術后復發率高、疼痛等諸多缺點，治療復發性腹股溝疝的再復發率可達5～30%[1]。無張力疝修補術彌補了傳統手術治療的不足，國外已經成為治療腹股溝疝的主要手術方式，國內也廣泛地應用于臨床，并逐漸成為疝修補術的主流術式[2]。本文回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應用疝環充填式無張力疝修補術治療的臨床資料，觀察其治療效果，分析其優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院60例腹股溝斜疝患者應用疝環充填式無張力疝修補術治療的臨床資料。所有患者均為男性，年齡35～76歲，平均年齡為（55.5±0.6）歲，其中單側疝55例，雙側疝1例，復發疝4例。對有合并癥的患者，先進行相關檢查和治療，待病情改善符合手術適應癥后再行手術。

1.2 材料

疝充填物和補片均采用美國巴德公司生產的定型產品（網狀錐形疝環充填物1個，網狀補片1個）。

1.3 手術方法[3]

所有患者施行連續硬膜外麻醉后，選擇患側腹股溝韌帶中點偏上方1.5 cm至恥骨結節，作4 cm左右的與腹股溝韌帶相平行的斜形切口。逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，暴露出外環口。再顯露出聯合肌腱、腹股溝韌帶、腹內斜肌和腹橫肌弓狀下緣。打開提睪肌，游離出精索并向前挺起。在其前方發現并向上游離出疝囊直到腹膜外脂肪，高位結扎患側疝囊。若患側疝囊特大，應該將其橫斷，最后近端進行高位結扎，遠端必須嚴密止血。適當修剪平片，將其平鋪至精索后方的腹橫筋膜上。精索上端放置在平片兩尾端之間，寬尾端交叉置在窄尾端上。在腹股溝韌帶、聯合肌腱、恥骨束韌帶和腹橫筋膜上將平片進行縫合，牢固固定。平片之尾端塞入至腹外斜肌腱腹下，并將多余的平片剪除。檢查并嚴格止血后，由內而外逐層縫合至皮膚。術后必須墊高患側陰囊，以500 g沙袋于切口處壓迫4～6 h。術后常規留置導尿管。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間36～95 min，平均（60.5±8.5）min；所有病例術后切口疼痛輕微，無需使用止痛藥物，58例患者術后6～8 h便開始下床行走，術后住院時間平均為4.5 d，沒有明顯并發癥發生，切口均達到I期愈合。經12～16個月的隨訪，未發生1例復發。

3 討 論

作為外科最多見的腹股溝疝，發病基本機制是在腹壁薄弱和（或）解剖缺陷、腹橫筋膜膠原纖維代謝異常及腹股溝生理性內環關閉機制、內環括約肌機制障礙等腹壁強度降低方面因素的基礎上，因為腹內壓的作用導致腹壁抵御腹壓的力量失衡而引起[3-4]。腹內高壓是成年患者腹股溝疝發生進展的關鍵因素，臨床上有瞬時高壓和持續高壓兩種不同的表現形式。瞬時高壓常產生于突然的劇烈咳嗽、猛烈運動、超重抬舉等。其特點是壓力驟然產生，短暫而持續，壓力峰值高，機體常保持在被動狀態。持續高壓常產生于慢支肺氣腫、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等。其特點是壓力緩慢發生，緩慢而持續，壓力峰值偏低。在腹壁強度明顯降低的基礎上，瞬時腹內高壓是腹股溝疝發生的始動原因，持續性腹內高壓則是促進其發展的重要原因[5-6]。

因此，腹橫筋膜缺損是其發病的根本原因。腹內高壓是促進腹股溝斜疝發生和復發的主要因素。對于腹股溝疝發病機制的相關研究表明主要是因為腹股溝區腹橫筋膜的膠原代謝異常導致局部解剖結構薄弱所致，并且發現膠原蛋白對維持腹橫筋膜的張力以及強度起關鍵性的作用，傳統的修補手術方式是僅僅腹股溝韌帶和聯合肌腱進行簡單的縫合，這并沒有解決根本問題，即沒有采取腹股溝管強度的加強措施[7]。僅僅把兩種不同組織結構進行簡單縫合，勢必造成局部組織的張力增大，從而導致術后長期慢性疼痛，容易復發。最近流行的疝充填物及補片的材料為聚丙烯單絲交織而成，難以吸收。人體組織的纖維母細胞能嵌入該植入物的網孔內形成牢固的屏障。該材料具有良好的抗感染能力及組織相容性，能迅速與人體自身組織粘合固定。疝環充填式無張力疝修補術的治療手段就是利用該材料的這些特性有效解決這個問題，將疝囊回納后，再用錐形網塞填充于疝環加以牢固固定，從而消除疝環口，用人工材料充填局部缺損的腹膜組織，腹股溝管后壁得以加強，特別是薄弱強度的腹橫筋膜，完全合乎腹股溝疝修補的基本原則，在修補時正常解剖層次基本做到無張力對合，克服了傳統手術對正常解剖結構無法恢復的困擾[8]；手術簡單易行，恢復迅速，術后沒有必要長期臥床休息，提倡早期下床進行康復活動。當人體腹內壓增高時，網塞能夠將腹內壓向組織周圍進行分散，使腹股溝管的壓力得以有效降低。另外，網狀補片在腹橫筋膜表面可通過刺激成纖維細胞的增生作用，在其周圍形成一層致密的纖維結締組織層，進一步加固了腹橫筋膜的韌性和強度，從而使整個腹股溝管的后壁明顯得到加固。

本組60例患者的治療，我們也體會到以下幾點：（1）術中解剖要清楚，顯露聯合腱、腹股溝韌帶、弓狀下緣、恥骨結節。（2）切口要適宜，不能盲目追求微創，也不必強求恢復原有解剖結構，更不必廣泛游離，否則會滲血過多，導致術后陰囊張力增大、甚至積血。術后將患者陰囊用毛巾適當墊高并用沙袋進行壓迫切口4～6 h，能有效防止陰囊滲血形成血腫。（3） 根據患者的疝環大小情況進行個體化選擇術式和適宜的修補材料。對疝環小于1.5 cm者，若腹股管后壁結構完整，則可選擇傳統修補手術方式。若疝環1.5～3.0 cm，或者腹股管后壁明顯不完整，則可選用平片進行修補。疝環＞3.0 cm，需要采用網塞充填式修補方法。（4）填塞物應該適度，過緊、過淺都易引起術后不適。（5）補片要放置平整，固定補片到位，應保證一定松緊程度，使其呈現圓頂形，這樣可以保證患者體位改變的時候，組織周圍能夠具有一定的空間和張力，組織邊緣縫合細密，避免補片發生皺縮、卷曲或移位，其上緣必須縫于腹內斜肌、聯合肌腱及恥骨結節上的腹直肌前鞘，避免將補片縫合到神經分布豐富的恥骨結節骨膜上。（6）徹底止血，以免術后感染，導致手術失敗。（7）對高危人群、容易發生感染的患者，如糖尿病、慢性呼吸道感染、放化療藥以及其他可引起免疫功能低下的患者，術前必須進行訪視，正確評估病情，適當進行對癥處理，視情況合理使用抗菌藥物。（8）在縫合固定補片時，要注意保護周圍神經，以防止術后出現慢性疼痛和不適情況。術后康復功能恢復要循序漸進。（9）注重術后防治，提高患者多方面的自我保護意識，養成良好的生活姿勢和習慣，術后按規定常規留置導尿管，聯合其他措施預防腹內高壓的發生。如果合并有持續腹內高壓因素的其他疾病患者，應對其原發疾病進行積極診治。（10）對營養差和高齡患者應注意補充蛋白質等營養成分。（11）術中嚴密止血，嚴格無菌操作。

綜上所述，疝環充填式無張力疝修補術彌補了傳統疝修補術治療腹股溝斜疝的缺點，具有簡單可行、安全有效的明顯優勢。該術式不僅僅拓寬了腹股溝斜疝手術治療的適應癥范圍，而且無需要特殊的手術器械和設備，容易開展、操作要領易于把握、創傷極小、恢復很快、并發癥也少和復發率偏低的優點，值得借鑒。

[1]姚競智,徐洪全,王貽東,等.不同方式無張力疝修補術治療腹股溝疝氣的臨床療效分析[J].中國當代醫藥,2013,20(5):31-32.

[2]郭守財.無張力疝修補術治療腹股溝疝124體會[J].山西醫藥雜志,2014,43(14):1711-1712.

[3]李東虎.無張力疝修補術治療腹股溝疝療效觀察[J].醫藥與保健,2015,23(8):31.

[4]岳樹貴,王振乾.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝56例療效觀察[J].臨床合理用藥,2015,8(8):118.

[5]于洪球.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝療效分析[J].吉林醫藥學院學報,2015,36(2):98-99.

[6]張 志.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝體會[J].內蒙古中醫藥,2014,33(17):125.

[7]金 龍.疝環充填式無張力疝修補術對腹股溝疝的治療效果觀察[J].中國衛生標準管理,2016,7(5):30-31.

[8]趙林海,王留偉.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝療效觀察[J].河南外科學雜志,2017,23(4):80-81.