新生兒高膽紅素血癥的病因研究

袁小婷

（山東省臨沭縣婦幼保健院，山東 臨沂 276700）

新生兒高膽紅素血癥（即新生兒黃疸），包括高游離膽紅素血癥和高結(jié)合膽紅素血癥，是十分常見的臨床問題。其病因復(fù)雜多樣，且存在諸多高危因素。由于新生兒父母對新生兒高膽紅素血癥認識的不足以及新生兒護理知識的缺乏，大量患病新生兒膽紅素水平反而持續(xù)加重，進而增加了新生兒黃疸的住院率。新生兒科、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作人員及新生兒父母正確認識新生兒黃疸，對降低嚴重高膽紅素血癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

1 生理黃疸

生理黃疸普遍發(fā)生在產(chǎn)后第一天，可持續(xù)1周。血清膽紅素總濃度在產(chǎn)后3～5天達到高峰，并在接下來的幾個星期內(nèi)下降到成人值。根據(jù)種族、喂養(yǎng)類型和遺傳因素，血清膽紅素總濃度在嬰兒中的變化很大。最初，足月新生兒臍帶的濃度約為1.5毫克/分升（25.7摩爾/升）。在白色和非洲裔美國嬰兒中，第三個產(chǎn)后日的膽紅素總濃度峰值在大約5.5 毫克/分升（94.1摩爾/升）；亞洲嬰兒平均峰值約10毫克/分升（171.0摩爾/升）。出生第四天，95%的嬰兒膽紅素總濃度降低至17毫克/分升（290.8摩爾/升）以下。

嬰兒發(fā)生生理性黃疸有一些特殊原因。嬰兒有較高的膽紅素生產(chǎn)率，然而從身體將膽紅素代謝的能力卻是不足的。高膽紅素的產(chǎn)生也與嬰兒紅細胞壽命較短有關(guān)（70～90天）。另外，嬰幼兒有未成熟的葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（Glucuronosyltransferase），而葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶是參與膽紅素的共軛和排泄的主要生物酶。

2 人乳黃疸

早發(fā)型母乳喂養(yǎng)黃疸是游離高膽紅素血癥最常見的原因之一。在產(chǎn)后第一周，母乳喂養(yǎng)導致新生兒能量的缺乏，進而導致膽鹽的腸肝循環(huán)（Enterohepatic circulation）增加，從而加劇了生理性黃疸。輕度脫水和胎糞延遲也會促進這一過程。合理的母乳喂養(yǎng)可降低高膽紅素血癥的風險。出生后的頭幾天嬰兒需要喂養(yǎng)至少8～12次來幫助改善母親的奶水供應(yīng)。判斷成功母乳喂養(yǎng)的最佳方法是監(jiān)測嬰兒的尿量輸出、糞便輸出和體重變化。出生后第三到四天起，新生兒體重下降不應(yīng)當超過10%。如果嬰兒發(fā)生顯著的體重下降、尿量減少、卡路里攝入量偏低、延遲排便，一些必要的營養(yǎng)補充是必須的；但是水和葡萄糖溶液不能夠作為母乳喂養(yǎng)的補充，因為它們不僅不能防止高膽紅素血癥，還可能導致低鈉血。

晚發(fā)性母乳性黃疸通常發(fā)生在出生后的第六至第十四天，并可能持續(xù)1～3個月。目前有一些理論試圖解釋人乳黃疸的原因，但確切的機制并不完全清楚。普遍認為，人乳中含有葡糖醛酸酶（β-glucuronidases）和非酯化脂肪酸（Nonesterified fatty acid），它們能抑制肝臟中的膽紅素代謝的酶。如果嬰兒發(fā)生晚發(fā)性母乳性黃疸，可以停止母乳喂養(yǎng)48小時，以觀察膽紅素是否下降。在這段時間內(nèi)，總膽紅素的峰值通常在12和20毫克/分升（205.2和342.1摩爾/升）之間，并應(yīng)每天減少3毫克/分升（51.3摩爾/升）。如果在停止母乳喂養(yǎng)期間嬰兒總膽紅素下降，母乳喂養(yǎng)重新啟動。

3 早產(chǎn)導致的高膽紅素血癥

雖然早產(chǎn)兒的高膽紅素血癥與足月嬰兒的機制相同，但高膽紅素血癥在早產(chǎn)兒中更常見、更嚴重，而且持續(xù)時間更長。這一結(jié)果與紅細胞、肝細胞和胃腸道的相對不成熟有關(guān)。患病早產(chǎn)兒更有可能發(fā)生腸內(nèi)發(fā)育的延遲，導致膽鹽的腸肝循環(huán)增加。盡管早產(chǎn)新生兒高膽紅素血癥患病率很高，但黃疸非常少見。目前尚不清楚膽紅素的峰值和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的對應(yīng)關(guān)系。有報道稱膽紅素在低至10到14毫克/分升（171.0到239.5摩爾/升）時，就可能導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)輕度形式的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

4 高游離膽紅素血癥

新生兒病理性高膽紅素血癥可分為四類：膽紅素產(chǎn)生增加、肝吸收不足、膽紅素結(jié)合缺陷和肝循環(huán)增加。膽紅素產(chǎn)生增加是新生兒出現(xiàn)高膽紅素癥狀的主要因素，如紅細胞酶缺陷、血型不相容、或結(jié)構(gòu)缺陷的紅細胞，過量積累大量未結(jié)合膽紅素可導致核黃疸，引起生理性高膽紅素血癥。兒科醫(yī)生也應(yīng)該考慮glucose-6-phosphate脫氫酶（G6PD）缺乏。G6PD缺乏癥是一種性別相關(guān)的遺傳性疾病，在非洲裔美國新生兒中發(fā)病率在11%～13%，近些年來國內(nèi)漢族人群中也有報道，是新生兒黃疸的重要的危險因素。

初生的嬰幼兒肝細胞內(nèi)攝取膽紅素必需的酶類含量低，不能有效的將脂溶性間接膽紅素，與葡萄糖醛酸結(jié)合成直接膽紅素，排泄結(jié)合膽紅素的能力差，很容易出現(xiàn)膽汁郁積，導致膽紅素偏高。

5 高結(jié)合膽紅素血癥

當總膽紅素濃度為5毫克/分升（85.6摩爾/升）或更少時，結(jié)合膽紅素濃度大于1毫克/分升（17.1摩爾/升）即為高結(jié)合膽紅素血癥；如果總膽紅素濃度大于5毫克/分升（85.6摩爾/升），結(jié)合高膽紅素達到或者高于總膽紅素的20%即為高結(jié)合膽紅素血癥。高結(jié)合膽紅素血癥可能與泌尿道感染或膿毒癥有關(guān)。對年齡超過3周的嬰兒，應(yīng)測量總膽紅素和結(jié)合膽紅素，以排除膽汁淤積和膽道閉鎖的可能，都與結(jié)合膽紅素濃度升高有關(guān)。

6 結(jié) 語

臨床醫(yī)護人員應(yīng)該準確掌握新生兒高膽紅素血癥的病因及特點，加強對新生兒父母孕期宣教指導、規(guī)范護理行為、重視出院前評估及出院后隨訪等，盡可能做到降低和預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)病情的嬰幼兒則盡可能減輕病情并防止其他并發(fā)癥（如膽紅素腦病、智力障礙）的發(fā)生。