“上下交損當治其中”在惡性腫瘤治療中的運用

袁拯忠 葉人 單澤松

溫州醫科大學附屬第一醫院 浙江，溫州 325000

“上下交損當治其中”在惡性腫瘤治療中的運用

袁拯忠 葉人 單澤松

溫州醫科大學附屬第一醫院 浙江，溫州 325000

[目的]探討“上下交損當治其中”指導惡性腫瘤的具體治療。[方法]通過系統梳理“上下交損當治其中”治則形成的歷史源流，分析腫瘤患者在臟腑、肢體、關竅等部位形式多樣的臨床表現，結合典型病案，探析“治中”的具體治療方法和飲食忌宜。[結果]惡性腫瘤患者在疾病終末期或者頻繁接受現代醫學治療后，臨床多表現為“上下交損”。根據歷代醫家顧護脾胃的傳統治療思想和葉天士“當治其中”的戰略性治法，提出惡性腫瘤治療扶正以補中為先，祛邪以傷脾為禁，提倡適時適度使用蟲類藥物攻邪，調攝以礙胃為忌等具體治療和調護的方法。[結論]惡性腫瘤患者臨床表現“上下交損”，中醫治療以“治中”為要。

腫瘤；上下交損；脾胃；治中；葉天士；蟲類藥物；醫案；中醫治療

Abstract:[Objective]Explore“treatment of simultaneous upper and lower diseases focusing on spleen and stomach”in specific therapy of malignant tumors.[Methods]Through hackling origin of history，analyse clinical manifestations of cancer patients in viscera,limbs,guan orifices and so on.Combined with typical case,we explore concrete treatment method of “treatment focusing on spleen and stomach”and diet taboo and suitable.[Results]Patients with malignant tumor mostly perform “simultaneous upper and lower diseases”in end-stage of disease or accepting modern medical treament frequently.According to therapeutic thoughts of paying attention to the spleen and stomach of past dynasty medical practitioners and strategic treatment methods of“treatment focusing on spleen and stomach”of YE Tianshi，we proposed it should supplement the middle at first in therapy of cancer.Eliminating pathogenic factors and regulating should not damage the spleen and stomach.And we advocate using insect drug timely and appropriately to attack pathogenic qi.[Conclusions]TCM pays attention to regulating the function of the spleen and stomach in the whole treatment of cancer.

Key words:cancer；simultaneous upper and lower diseases；spleen and stomach；treating the middle；YE Tianshi;insect drugs;medical records;TCM treatment

惡性腫瘤以頻發生、多部位、易死亡等特點列為現代社會的頑疾之一。中醫認為惡性腫瘤病機復雜，其基本病機為正氣虧虛，臟腑功能失調，氣滯血瘀，痰結毒聚，日久積滯而成。惡性腫瘤患者在疾病終末期或者持續接受現代醫學的治療后，臨床表現更加繁雜多端，體現為“上下交損”。根據中醫整體觀的核心思維體系，中醫治療更需要刪繁就簡，抓住核心，所謂“當治其中”。

1“上下交損當治其中”的歷史源流

“上下交損當治其中”的理論雛形見于《黃帝內經》?！鹅`樞·終始》和《素問·五常政大論》提出“上病下治”和“下病上治”的理論依據，但沒有明確說明“上下俱病”的治則或治法。從《素問·玉機真藏論篇》“五藏者，皆稟氣于胃，胃者五藏六腑之本也”和《素問·平人氣象論》“人無胃氣曰逆，逆者死”及“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”等論述，已經揭示出中焦脾胃在人體中的重要地位。《素問·太陰陽明論》“脾者土也，治中央”和《素問·五常政大論》“根于中者，命曰神機，神去則機”等論述，均已經初具治中思想。張仲景繼承和發展了《內經》重視脾胃的臨床治療思想?？v觀六經病變各個階段的治法，其中均將“保胃氣”放在重要位置，顧護人體后天之本，使人體氣血生化之源充足。李東垣提出“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”，認為脾胃屬土居中，與其他四臟關系密切，不論何臟受邪或勞損內傷，都會傷及脾胃；同時，各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調和濡養、協調解決，提出“治脾胃之所以安五臟”[1]。張景岳在《類經·論脾胃》中認為“脾胃為臟腑之本，故上至頭下至足，無所不及”，從另一個方面提出“治五臟以調脾胃”，暗示脾胃引發疾病和傳變的廣泛性。經歷漫長的時間積累，歷代醫家發展創新，終于葉天士在《臨證指南醫案·卷一·虛勞》中的一個醫案，即“某，神傷精敗，心腎不交，上下交損。當治其中。參術膏，米飲湯調送”中明確提出了“上下交損，當治其中”這一戰略性的治法理論。葉氏主張上下俱見虛損病證，應重視后天之本，調治中焦脾胃，繼承補脾升陽，注重養陰和胃。由此理論萌芽、形成和完善的過程可見，脾胃在臟腑中的重要地位是因為其輸布水谷精微、交通上下和灌溉四旁，人體正氣因而生生不息，臟腑皆能安和。若中氣失運，水谷精微不能布散，難以榮養他臟，則上下交亂，諸恙蜂起，百病叢生。

2 腫瘤患者臨床表現為“上下交損”

中醫學認為腫瘤的形成與氣滯、血瘀、痰凝、毒聚和飲食勞倦等諸多因素有關[2]，表現為臟腑、肢體、關竅等病變，而且表現形式多樣。腫瘤患者一旦確診后，常規接受手術、化療、放療、靶向治療和免疫治療等一種甚至多種方式同時或者序貫治療，使得患者臨床表現更加繁雜，到了終末期更是諸證蜂起，可以概括為“上下交損”。上部的癥狀可能有眩暈、耳鳴、目澀、鼻塞、鼻衄、泛酸、噯氣、口中異味感、牙齦腫痛、齒衄、咳嗽、納差、惡心、嘔吐、面色黧黑或 白等，下部的癥狀可能有腹脹、腹痛、腰膝酸軟、便秘、泄瀉、黑便、里急后重、尿頻、尿急、尿痛、血尿等。此外加之全身的癥狀，如神疲乏力、疼痛、發熱、皮疹、紫癜、四肢麻木、睡眠障礙等，使得腫瘤患者就診時候主訴繁多，痛苦不堪，甚至悲觀厭世。

3 腫瘤患者治療以調中為要

針對腫瘤患者“上下交損”的臨床表現，尤其是腫瘤晚期或者被過度治療的患者，中醫治療上不能面面俱到，需要謹守病機，以調中為要，即所謂“治在中焦”。因為脾胃職司受納、運化水谷精微，通過脾氣散精，輸布到臟腑經絡、骨、肉、肌膚，奉養周身上下內外，從而改善一切虛損見證。另一方面，脾胃為中州樞機，兩者共主升降之職，一旦脾升胃降運動功能失常，則因腫瘤導致的氣滯、血瘀、水停等病機，將因樞機停運，升降不能而無法扭轉。如若中焦得治，脾能升，胃能降，則精微能輸，氣血得行，諸邪能祛。

3.1 扶正以補中為先 臨床觀察發現，腫瘤患者無論是頻繁接受現代醫學何種治療方法或是抗癌類中藥的治療，都將不同程度地損傷脾胃功能，使得水谷精微就不循常道運化，痰、濕等新的病理產物接踵而至，日久漸成瘀積，瘀積不散，繼而萌生新的腫塊。這個病理過程中，如果不顧護正氣，使脾胃進一步衰敗，給接下來的治療帶來困難。結合腫瘤患者大多病久不愈，氣血俱虛，脾胃功能減退，進一步損傷正氣的特點，在治療方面必須重視中焦功能恢復正常，一方面使氣血有源，臟腑得充，另一方面，脾胃健運，脾升胃降，納新而排濁，氣機順暢，臟腑功能恢復，癌毒無以產生，從而穩定瘤體，遏止復發與轉移[3]。因此，補益中焦要貫穿惡性腫瘤的全程治療。常用的治中方劑有四君子湯、異功散、六君子湯、香砂六君子湯、補中益氣湯、理中湯、歸脾湯、二陳湯、平胃散等，均可根據證情需要，選擇使用[4]。從脾胃治療惡性腫瘤由來已久，結合目前中醫惡性腫瘤的綜合治療方案，防治腫瘤中時時不忘扶正，扶正又以調補脾胃為先，從而發揮中醫藥在惡性腫瘤治療中的優勢，有助于積極控制惡性腫瘤的發生、進展及預后，提高臨床療效，改善患者的生存質量及生存期。國家公益性行業科研專項項目“大腸癌不同治療階段中醫規范化方案研究”發現：大腸癌的證型分布以氣虛證為主；陰虛證的患者預后差，單純氣虛證的病例預后相對較好；對脾（氣）虛干預可能是今后中醫藥治療大腸癌的重點方向之一[5]。

3.2 祛邪以傷脾為禁 熱毒蘊結是惡性腫瘤的主要病因病機之一。傳統中醫理論認為無論人體自生內熱或者外來邪熱，若不能被機體迅速清除，久稽體內，熱或煉血液成瘀血，或灼津液成痰，熱再與痰、瘀等有形實邪相結形成熱毒，熱毒阻塞于經絡或者臟腑，就形成腫瘤。盡管清熱解毒是現代中醫師治療腫瘤的常用手段，但是并不適合東南沿海的患者，因為素體上熱中寒，不耐苦寒藥物，而清熱解毒藥物大多苦寒。并且，化療之后多消化道癥狀明顯，多現脾胃虛寒癥狀，更不宜妄用苦寒清熱解毒藥物，所以需顧護脾胃，調養后天之本為先、為要。當患者素體強壯，偏于陽熱體質，或者接受放射治療后有陰虛內熱或者實熱癥狀出現時，方可運用苦寒的清熱解毒藥物。此中應注重運用蟲類藥物。早在《神農本草經》中已經記載數種具有治療腫瘤功用的蟲類中藥。蟲類藥有“飛走者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”的獨特作用，可徹底搜剔盡除絡脈中混處之毒邪，保持絡脈血氣正常循行流通，則病無由生。最重要的是，蟲類藥物大多不苦寒，不易傷脾胃。在運用蟲類中藥物治療腫瘤中，首先仍要辨證論治，靈活發揮，詳辨腫瘤不同階段邪毒與正氣的孰輕孰重。扶正注重氣血陰陽，祛邪區別寒熱、氣血、痰濕等不同類型。以補益扶正為基礎，再根據病邪的臨床特點并結合患者體質因素，或治以溫陽散寒，或治以清熱解毒，或治以理氣活血，或治以祛瘀散結，方能不失中醫之要旨。其次，當區分蟲類中藥的藥性。有的偏于祛瘀消積，如蟲、地鱉蟲、水蛭等；有的偏于祛痰散結，如白僵蠶、全蝎、地龍等；還有的偏于解毒消腫，如斑蝥、天龍、干蟾等。只有熟悉該類藥物的中藥特性，方可提高臨床治療腫瘤的療效[6]。最后，分期論治，注重維護正氣。腫瘤患者術后尚未恢復，接受放化療或者靶向藥物治療的患者體內正邪交爭激烈，而腫瘤晚期的患者更是奄奄一息，這些階段正氣均已經不同程度的損傷，而蟲類藥物多有較大毒性，需要根據患者當時的體質狀況和耐受能力，選擇適當的蟲類藥物及劑量，以不妨礙正常進食為度，才能達到預期的治療目的。當腫瘤患者處于維持期治療時，在益氣扶正的基礎上，可以較多地借用蟲類藥物的峻性以化瘀散結、通絡解毒，提高生存質量，延長生存時間。

3.3 調攝以礙胃為忌 腫瘤患者及其家屬大多非常重視飲食調攝，但是聽信網絡和微信中不恰當的飲食方法，不僅更傷脾胃之氣，還會助長濕阻、食滯等實邪，可謂雪上加霜。結合傳統的飲食習慣和臨床經驗，筆者建議不宜晨起空腹飲冷以顧護脾陽，忌阿膠、魚膠等補品滋膩傷胃，慎梨、西瓜、哈密瓜、香蕉等寒性水果礙胃等等注意事項。整體飲食調攝以能正常進食為主，藥品補益為輔。

4 病案賞析

王某，男，76歲，既往體健，2015年1月2日初診?；颊?年前經PET-CT檢查提示右肺癌伴雙肺、右側恥骨轉移，經纖維支氣管鏡取病理診斷為低分化腺癌。曾行GP方案化療5次，第6次因胃腸道反應劇烈不能耐受放棄。半年前復查胸部CT提示肺部腫塊增大，考慮患者高齡且化療耐受性差，開始口服吉非替尼靶向治療。1月前頭顱MR提示顱內多發轉移，現全腦放射治療中。刻下癥見：神疲乏力，頭暈頭脹、咳嗽少痰，呼吸費力，口干喜飲，食欲不振，腰部刺痛，大便干結，舌紅少苔，脈細數。該患者西醫診斷為肺癌伴雙肺、右側恥骨、顱內轉移。辨證為氣陰兩虛、痰瘀互結，擬法益氣養陰、化痰消徵。方藥：黨參30g，生黃芪30g，生白術 20g，甘草 5g，當歸 15g，鱉甲 10g，姜半夏10g，天龍 2 條，全蟲 10g，制軍 10g，魚腥草 20g，蜈蚣 2條，厚樸 10g，川芎 20g，水蛭 6g，雞內金 10g，茯苓20g，生曬參15g，炒谷麥芽各30g。7劑。2015年1月10日復診：神疲乏力好轉，頭暈頭脹減輕、咳嗽減少，仍呼吸費力，口干緩解，食納增加，腰部疼痛緩解，大便較通暢，夜寐差，舌紅苔薄黃，脈細數。原方加酸棗仁30g，五味子10g。14劑。順利完成局部放療。

按語：患者肺癌持續接受化療、靶向治療及放療，加之高齡，損傷氣陰，氣虛故神疲乏力、呼吸費力和納差，陰虛故少痰、口渴和大便干?；颊叻伟┙K末期，久病痰瘀阻于上則頭暈頭脹，痰瘀阻于下則腰部刺痛不已。舌紅少苔、脈細數亦與辨證相符。方用黨參、生芪、生白術和生曬參以急補氣陰，內金、茯苓和炒谷麥芽以健脾助運，當歸、川芎和水蛭以活血消徵，鱉甲、半夏和厚樸以化痰散結，天龍、全蟲和蜈蚣以通絡止痛，制軍可通腑存陰，魚腥草可引經兼清肺熱。方藥切中病機，氣陰來復，瘀阻減輕，故胃納增加，諸癥緩解。復診因持續放療，加劇熱擾心神，故寐差，加酸棗仁和五味子養陰血、清熱毒、安心神，提高生存質量，保證完成放療。

5 結語

惡性腫瘤已經被列入慢性久病的范疇，但是現代醫學的各種治療均以攻伐為主，使得脾敗胃傷，嚴重影響患者的生存質量甚至生存時間，最終百藥難施，人亡瘤亡。國醫大師周仲瑛[7]認為：“因而凡治疑難雜癥久治不愈，在遍試各種治法均難以取效的情況下，應著重從調理脾胃入手，這就是‘久病不愈從胃治，上下交損治其中’?！逼⑽高\化水谷精微，為后天之本、氣血生化之源，也是臟腑氣機升降的樞紐。人以脾胃之氣為根本，所以在腫瘤患者治療和調護過程中始終要注重調理脾胃以扶正，使中焦化生的氣血得以四運，從陽到陰，從陰到陽，最終營衛調和，陰陽適中，提高患者的生存質量，延緩生存時間。腫瘤患者接受綜合治療之后臨床表現繁雜多變，中醫藥治療貫穿全程，無論遣方用藥或者飲食忌宜均要顧護脾胃為主，充分體現“上下交病”時的“治中”思想。

[1]葉人.論“上下交損當治其中”的學術價值與臨床意義[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（19）:6-9.

[2]薛伯瑜，吳偉.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2016：338.

[3]王少華.上下交病當治其中[J].浙江中醫雜志，2006，41（9）:6-9.

[4]盧敏，劉華東，朱益敏.王燦暉運用調理脾胃法治療慢性病經驗[J].山東中醫雜志，2016，35（6）:548-550.

[5]陶芳芳，沈敏鶴.沈敏鶴從順天時調中焦論治腫瘤經驗[J].浙江中醫藥大學學報，2013，37（1）:22-24.

[6]張小卿.蟲類中藥在腫瘤治療中的應用[J].中國社區醫師:醫學專業，2010，12(26):20-21.

[6]周仲瑛.中醫治療疑難雜病十大策略[M].南京：南京中醫藥大學出版社，2011:3-4.

Application of“Treatment of Simultaneous Upper and Lower Diseases Focusing on Spleen and Stomach”in Therapy of Malignant Tumors

YUAN Zhengzhong,YE Ren,SAN Zesong
The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang(325000)

R273

A

1005-5509（2017）09-0724-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.003

2017-03-16）

浙江省中醫藥科技計劃項目(2016ZA139)

Fund Project:of Zhejiang Provincial TCM Sci-tech Plan(2016ZA139)