膝骨關節炎局部辨證體系的初步研究

曾卓輝曹學偉?┡私?科楊偉毅羅明輝李想

【摘 要】 目的：通過研究膝骨關節炎的局部辨證證型分布規律，分析局部辨證與整體辨證證型的關系，為中醫辨證治療膝骨關節炎提供客觀依據。方法：采用流行病學調查方法，運用自制膝骨關節炎局部辨證證型采集表對152例膝骨關節炎患者進行調查，將采集數據錄入數據庫，并導入SPSS190進行統計分析，采用描述性分析，得出局部辨證證型的分布特點。結果：①在局部辨證證型中，單一證型包括寒痹、濕痹、熱痹、瘀痹、尪痹，復合證型包括寒痹+濕痹、熱痹+濕痹、瘀痹+濕痹、寒痹+瘀痹、熱痹+瘀痹；常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。②局部辨證證型與整體辨證證型相關性分析中，整體證型中腎虛髓虧與局部證型尪痹密切相關；而在陽虛寒凝寒凝證型中，局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分；瘀血阻滯證型中，并不是所有患者都表現為瘀痹；而在氣血平和證型中，局部辨證證型為濕痹所占最多，表明部分膝骨關節炎發病與嶺南多濕有關。結論：局部辨證常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。

【關鍵詞】 膝骨關節炎；中醫證型；局部辨證；整體辨證

【中圖分類號】R2749 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）23-0119-03

膝骨關節炎（Knee Ostecarthritis，KOA）[1]是指由于膝關節軟骨原發性或者繼發性的改變，以及進展出現軟骨下層骨質的增生，使膝關節破損并產生畸形，影響膝關節正常功能的一種慢性退行性疾病。KOA也稱退行性膝關節炎，是一種臨床綜合征[2]。臨床上患者主要表現為膝關節疼痛、壓痛、腫脹、畸形、活動受限、僵硬、骨摩擦音等[3]。該病是中老年人的常見、多發疾病[4]，嚴重影響患者生活質量，給患者造成心理和經濟壓力[5]，是50歲以后喪失勞動力的常見原因[6]，隨著老齡化人口的增加，膝骨關節炎的發病率也呈逐年上升趨勢[7]。目前該病在臨床中尚缺乏有效的根治方案，因此明確膝骨關節炎的發病機理，中西醫治療該病的進一步研究成為防治該病的重點。隨著中醫對此病機理認識的深入，基于整體辨證基礎上，運用中醫理論防治、內外兼治及綜合治療此病已經取得了長足進展，但還有許多方面需要更深入地研究，如膝骨關節炎辨證分型及證候分類缺乏統一的標準。

目前KOA中醫的辨證論治多以整體為主的辨證方法，如病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經絡辨證等。而對此病，雖可能兼有或表現有全身病變，但多以局部病變為主，或僅表現為局部病變。整體辨證的方法本能滿足反映全身病變的特點，但用之于膝關節局部的病變則難以揭示此病的本質。目前關于膝骨關節炎中膝關節局部辨證體系僅有散在研究，系統研究甚少[8]，而局部辨證的重要性在外科等專科領域作用尤其突出[9]，因此筆者認為有必要對此進行研究。本試驗采用前瞻性研究，運用流行病學調查方法，將膝骨關節炎患者的臨床癥狀、中醫證型進行綜合研究，運用統計學分析方法，探析局部辨證體系證型分布規律，分析局部辨證與整體辨證證型之間的內在聯系，并結合現有的整體辯證，以更好指導臨床中內服外用藥物治療為目的，為膝骨關節炎的中西醫診療規范化治療提供依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

11 納入標準 符合膝骨關節炎西醫診斷標準，膝骨關節炎診斷標準參照參照中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南（2007年版）[10]制定。病歷資料有完整的臨床及影像學資料。

12 排除標準 合并有先天膝關節發育異常、膝關節腫瘤、可疑骨關節感染或嚴重內科疾病；依從性差，不能配合診療工作者。

13 一般資料 選取2012年1月至2013年3月廣東省中醫院門診及住院部患者病例155例，通過對采集資料的選擇，符合診斷標準、納入標準和排除標準的病例共152例；其中男性33例，占217%，女性119例；平均年齡（6623±875）歲。

14 研究方法 病例收集采用協作的方式，由經過培訓的醫務人員對入選的原發性膝骨關節炎患者進行現場調查。采用自制設計的《基本信息采集表》、《膝骨關節炎局部辨證觀察表》、《膝骨關節炎整體辨證觀察表》進行信息采集。膝骨關節炎的局部辨證基本證候及癥狀辨證標準的擬定，首先通過對近10余年的文獻進行調研，參考《黃帝內經》等歷代古籍，及中華人民共和國國家標準《中醫病證治法術語·證候部分》、《常見癥狀中醫鑒別診療學》、《中醫虛證辨證參考標準》，以及當前中醫骨科專著等的有關內容結合廣東省中醫院骨科近年來對膝骨關節炎臨床診療方案的研究等，向專家進行咨詢，對證候數據進行歸納分析，構建證候調查表的基本條目，并結合臨床病例情況，修改調查表，最后確定局部辨證證型及辨證要點。

15 統計學方法 將調查表數據錄入Epiddata 31軟件系統建立數據庫，并進行數據的邏輯校對，發現錯輸則立即回查觀察表進行更正，保證數據的完整和準確，數據無誤后鎖定。證候要素及變化規律的分析采用描述性分析。統計分析軟件均用SPSS190軟件包分析，P< 005為差異具有統計學意義。

2 結果

21 局部辨證證型分布特點 單一證型中瘀痹所占比例最多，占2303%，其次是寒痹，占2040%；在復合證型中，熱痹+濕痹者最多，占1372%，其次是寒痹+濕痹，占1118%。

22 局部辨證各證型與病程關系 局部辨證單一證型中熱痹平均病程最短，為（1400±1697）月，尪痹的病程時間最長，為（14554±9343）月；復合證型中，瘀痹+濕痹平均病程最短，為（1850±778）月，寒痹+濕痹病程最長，平均為（11282±6088）月。

23 整體辨證證型分布特點 在調查膝骨關節炎人群中，初步分析整體辨證證型得出，證型中腎虛髓虧所占比例最多，共69人，占453%，其次是陽虛寒凝，共44人，占2895%；氣血平和者最少，共13人，占855%。

24 局部辨證證型與整體辨證證型關系 腎虛髓虧證型中，局部辨證證型尪痹所占人數最多，占3333%，其次為熱痹+濕痹，占2174%；陽虛寒凝證型中，局部辨證證型寒痹所占人數最多，占50%，其次為寒痹+濕痹，占3409%；瘀血阻滯證型中，局部辨證證型瘀痹所占人數最多，占7308%；氣血平和證型中，局部辨證證型濕痹所占人數最多，占3846%。

3 討論

局部辨證證型方面，對中醫證候進行了描述性分型，其中單一證型包括：寒痹、濕痹、熱痹、瘀痹、尪痹，復合證型包括：寒痹+濕痹、熱痹+濕痹、瘀痹+濕痹、寒痹+瘀痹、熱痹+瘀痹；超過10%的常見證型有瘀痹、寒痹、尪痹、熱痹+濕痹及寒痹+濕痹。病程方面，單一證型中熱痹及復合證型的瘀痹+濕痹平均病程最短，單一證型中尪痹及復合證型中寒痹+濕痹病程最長。

整體辨證證型方面，膝骨關節炎的整體辨證中醫診斷分型參考《中醫病證診斷療效標準》[11]，分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型。此病臨床中與大內科疾病特點明顯不同，雖可能兼有或主要表現為全身病變，但膝骨關節炎患者多以局部病變為主，或僅表現為局部病變。因此通過討論，在此三型基礎上，加上氣血平和，以更真實切確反應臨床研究結果。本研究整體辨證證型中腎虛髓虧所占比例最多。

局部辨證與整體辨證的相關分析表明，整體證型中的腎虛髓虧與局部證型尪痹密切相關，局部辨證證型為尪痹的患者超過80%為腎虛髓虧。這與腎主骨的理論符合，《素問·腎氣通天論》曰：“腎氣乃傷， 高骨乃壞”，腎主骨，即將骨骼的退變和腎氣衰退聯系起來，腎精氣日漸虧虛， 則骨失其所養，出現大量骨贅增生，關節畸形、廢用等。

局部辨證的寒痹及寒痹+濕痹與整體辨證的陽虛寒凝表現有高度相關性，在陽虛寒凝證型中，局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分（84%）。寒主收引，受全身陽虛寒凝的影響，使氣血凝滯，運行不暢，膝關節局部失于濡養，寒凝不通則痛，失于濡養則不榮則痛，最終發展為膝痹；同時因寒凝關節，水濕之邪留滯，無法正常代謝，發為寒濕。

整體辨證為瘀血阻滯證型中，并不是所有患者都表現瘀痹。有些患者局部沒有明顯血瘀征象，考慮因患有內科系統疾病而整體表現為瘀血阻滯，從而掩蓋了膝關節局部病情的本質。因此在治療此類患者是則并不是單純的采取活血化瘀，而是要更關注局部情況，在外治法中應更多的注重局部因素。

本次調查所涉及患者來源于廣東地區，廣東地處南方，處于亞熱帶，終年高溫多雨。《素問·異法方宜論》就有提到：“南方者，天地所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。”在整體辨證當中，氣血平和的患者中所占比例最多為濕痹，表明部分膝骨關節炎患者發病與嶺南多濕有關。

本研究所歸納的局部辨證證型分類能較全面地反映了膝骨關節炎的分布規律，具有一定的科學性和客觀性，可為規范中醫辨證的研究提供參考，為規范地指導治療打下基礎，希望能為后來者大規模研究膝骨關節炎的臨床證候分布規律提供幫助。

參考文獻

[1]鄧晉豐，鐘廣玲，劉金文.骨傷科專病中醫臨床診治[M].北京：人民衛生出版社，2005：282.

[2]Schiphof D，de Klerk BM.Good reliability，questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis：a systematic appraisal[J].Journal of Clinical Epideminology，2008，61（12）：1205-1215.

[3]Das SK，Farooqi A.Osteoarthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2008，22（4）：657-675.

[4]李寧華.中老年人群骨關節炎的流行病學特征[J].中國臨床康復，2005，9（38）：133-135.

[5]何雪梅，劉潔珍，李志華，等.社區老年退行性膝關節炎患者生活質量家庭功能情況調查[J].廣東醫學，2013，34（13）：2090-2091.

[6]林錦洪，李敏健，許智源，等.廣州市社區18個居委會45歲以上人群退行性膝關節病的流行病學調查[J].中國臨床康復，2005，47（9）：8-9.

[7]Higgs R.Osteoarthritis：Concentrated efforts to detect early OA[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6（11）：616.

[8]段戡，劉向前，孫之鎬，等.試論重建中醫骨傷科局部辨證框架[J].中醫正骨，1999，11（8）：57.

[9]陳志強，呂立國.整體辨證、局部辨證與微觀辨證[J].中國中西醫結合雜志，2006，26（12）：1126-1127.

[10]中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[11] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M]. 南京：南京大學出版社，1994：48-49.

（編輯：穆麗華）