羊膜移植和唇粘膜移植治療重度義眼座暴露的療效比較

董莉莉，曹國平，竇裕平

（泰州市人民醫院眼科，江蘇 泰州 225300）

羊膜移植和唇粘膜移植治療重度義眼座暴露的療效比較

董莉莉，曹國平，竇裕平

（泰州市人民醫院眼科，江蘇 泰州 225300）

目的 比較羊膜移植和唇粘膜移植在治療重度義眼座暴露中的療效。方法 選取重度義眼座暴露患者12例12眼，隨機分為2組，每組6例，分別用羊膜移植和唇粘膜移植來進行義眼座暴露修復手術，觀察2組病例手術療效并進行比較。結果 羊膜移植組6例中有2例結膜能沿羊膜移行生長至完全遮蓋義眼座, 達到義眼座無暴露、無感染、結膜囊無狹窄的治愈標準，其余4例分別在術后1-3周內羊膜脫落，手術失敗。而唇粘膜移植組6例移植的唇粘膜全部存活，均達到 治愈標準。結論 唇粘膜移植治療重度義眼座暴露，組織新鮮，血運豐富，易存活，效果明顯優于羊膜移植。

羊膜移植；唇粘膜移植；重度義眼座暴露

羥基磷灰石義(Hydroxyapatite，HA)眼座作為一種理想的眶內植入材料,已在臨床上廣泛應用，而義眼座暴露作為義眼座植入術后最常見的、且易致手術失敗的并發癥之一[1]，也越來越引起眼科醫生的重視。2013年1月～2017年1月期間，我們選擇羊膜移植和唇粘膜移植來進行修復手術并對兩種手術方式的療效進行比較，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2017年1月期間就診的重度義眼座暴露患者12例，其中：男9例,女3例；年齡18～65(平均48)歲；右眼8例,左眼4例；所有病例均使用羥基磷灰石義眼座，I期植入10例,II期植入2例，均為無包裹植入。眼球摘除病因分別為:眼球破裂傷7例,絕對期青光眼2例，眼球萎縮2例，眼內炎1例。發生義眼座暴露時間為植入術后1個月至2年。按照Remulla對植入體暴露的分類方法，該12例均為暴露直徑＞10mm的重度患者。

12病例隨機分為2組，每組6例，分別采用羊膜移植與自體唇粘膜移植來進行義眼座暴露修補手術。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均無義眼座感染征象，術前患側結膜囊予左氧氟沙星眼水滴用3天，準備取唇粘膜者術前予呋喃西林漱口液漱口3天。羊膜選用瑞濟生物工程技術有限公司生產的生物羊膜。

1.2.2 手術方法 1%慶大霉素10ml用生理鹽水250ml稀釋后充分沖洗結膜囊及暴露義眼座表面。常規消毒鋪巾,采用局部浸潤麻醉，沿義眼座外壁依次充分分離球結膜和筋膜,縫線法加深上下穹窿并固定于眶上、下壁骨膜處，咬除義眼座前端暴露部分并打磨光滑，觀察并準備大小合適的透明帶孔眼模。

羊膜移植組采用生物羊膜，將面積稍大于暴露區的羊膜上皮面朝上覆蓋于義眼座表面，用8-0可吸收線將羊膜與殘留筋膜做間斷縫合，將羊膜邊緣置于筋膜下，同樣另取一面積稍大于暴露區的羊膜上皮面朝上再次覆蓋于第一層羊膜之上，用8-0可吸收線將羊膜與殘留結膜做間斷縫合，同樣將羊膜邊緣置于結膜下，注意排除出血和氣泡，使兩層羊膜均貼附良好。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏并置入大小合適的透明帶孔眼模。術眼加壓包扎。

唇粘膜移植組先判斷暴露區結膜缺損的范圍,強力碘消毒下唇粘膜,唇粘膜下局部浸潤麻醉后切取略大于暴露區范圍的唇粘膜,修剪去除粘膜下組織,浸泡于慶大霉素稀釋后的生理鹽水中5分鐘后，將植片上皮面朝上覆蓋于義眼座表面，修剪唇粘膜大小，用8-0可吸收線將之邊緣與殘留結膜邊緣做間斷縫合，縫合時可同時帶其下筋膜組織，使結膜及筋膜處于無張力狀態。下唇創口用5-0絲線間斷縫合。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏并置入大小合適的透明帶孔眼模。術眼加壓包扎。

1.2.3 術后處理 所有患者術眼均加壓包扎5天，給予適量抗生素及激素靜脈應用5天，唇粘膜移植者加用抗真菌藥靜脈應用5天。所以患者均局部滴用妥布霉素地塞米松眼水及重組人表皮生長因子眼水1-4周，唇粘膜移植者予呋喃西林漱口7天后拆線。

2 結 果

羊膜移植組6例中2例于術后3周后羊膜脫落，可觀察到結膜能沿羊膜移行生長至完全遮蓋義眼座，其后逐漸增厚，隨診12個月后能夠達到義眼座無暴露、無感染、結膜囊無狹窄的治愈標準，其余4例分別在術后1-3周內羊膜脫落，結膜未能移行生長或未能完全遮蓋義眼座，失敗病例再次行自體唇粘膜移植后達到治愈標準。唇粘膜移植組6例隨診6-12個月后可見6例唇粘膜植片全部存活，色澤紅潤，與周圍組織愈合良好，能夠達到義眼座無暴露、無感染、結膜囊無狹窄的治愈標準。

3 討 論

羥基磷灰石義眼座特有的微孔道結構可使其在植入眶內后很好的血管化，并且其具有良好的生物相容性，被廣泛應用于眼球摘除后的眼窩重建術，但術后義眼座的暴露仍是最常見的并發癥[2]。結膜、筋膜張力大、結膜囊不同程度的狹窄、炎癥、感染、義眼座排斥反應等均是造成義眼座暴露的可能原因[3-5]。按照Remulla 對植入體暴露的分類方法義眼座暴露可分為: 輕度 (1～5mm),中度(6～10mm),重度( ＞10mm)[6]。而大家一致認為義眼座暴露應盡快修復以避免感染[7]。輕度暴露者可局部滴用抗生素和促進上皮生長的眼水，隨診觀察1-3個月，觀察其是否能自然愈合,如不能愈合或暴露繼續擴大可于三個月后手術，中度暴露者分離結膜、筋膜組織，減輕張力，咬除義眼座前部暴露部分磨平后重新分層縫合，一般可治愈。而重度暴露者重新縫合一般不能修復,應盡早采用組織瓣來進行覆蓋及修補,以避免義眼座感染的發生。

近年來常用于義眼座暴露手術的修補材料有自體顳淺筋膜瓣、額骨骨膜、闊筋膜、唇粘膜、異體鞏膜、羊膜等。近年來，也有學者采用新鮮羊膜聯合唇黏膜移植取得了良好的作用[8]，但臨床療效及安全性還需進一步論證。在上述修補材料中，羊膜含有與結膜相似的基底膜，可以產生堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)等多種生長因子，能夠促進眼表上皮細胞的移行與增值分化，有恢復結膜的正常上皮表型的作用，并且來源廣泛，已越來越多的應用在眼科手術中[9]，而唇粘膜組織較薄、彈性好、血管豐富,自體移植后容易成活,很少發生感染，與結膜色澤相似。而且取材方便、供區修復快、痛苦小、取材范圍也較大，如唇粘膜范圍不夠還可以適當取頰粘膜，一般都能一次性滿足手術要求。由于以上特點，羊膜和唇粘膜是臨床上針對結膜缺損最經常選用的替代組織[10-12]，所以本次研究，我們分別選用了羊膜和唇粘膜作為修補材料并對兩種方法的療效進行了比較。

手術中有如下注意事項：1.手術中盡可能保留健康的結膜和筋膜組織，并且需要做上下穹窿加深加固；2.暴露之義眼座前端需咬除并打磨光滑，可以減少感染機會，并且注意避免義眼座殘屑殘留在結膜囊內；3.羊膜或唇粘膜取材范圍必須大于結膜缺損面，兩層羊膜間，羊膜或唇粘膜與眼座間需貼合緊密，無氣泡、血液殘留；4.術中結膜囊內需置入大小合適的眼模以起到支撐和加壓的作用；5.術后需加壓包扎5天。

在羊膜移植組中，為了避免移植的羊膜出現早期脫落的現象，我們創新采用了雙層羊膜移植的方法，將羊膜與筋膜層和結膜層分層縫合，希望能減少再次暴露的發生率。但結果顯示，6例患者中僅有2例取得成功，3周后達到義眼座無暴露、無感染、結膜囊無狹窄的治愈標準。其余4例分別在術后1-3周內兩層羊膜分別脫落，結膜未能移行生長或未能完全遮蓋義眼座。

失敗病例再次行自體唇粘膜移植取得成功。而唇粘膜移植組6例患者移植的唇粘膜全部存活，隨訪觀察6-12個月均達到義眼座無暴露、無感染、結膜囊無狹窄的治愈標準，而供區均修復良好。從結果可以看出，在重度義眼座暴露的治療中，唇粘膜移植效果明顯優于羊膜移植，成功率高，術后效果滿意。所以我們認為，在義眼座重度暴露的修復手術中，羊膜移植由于縫線刺激，眼瞼摩擦、羊膜下積血積液等因素容易導致早期溶解脫落[13]，而且羊膜雖然有促進眼表上皮增殖分化的作用，但是移植后需經過較長時間才能通過殘存的結膜上皮細胞擴增移行后獲得上皮化，對小面積的暴露修復效果的確良好，而對于大面積的缺損則效果不佳，盡管我們已經采用了雙層羊膜移植的方法，延長了羊膜脫落的時間，但結果顯示對大面積缺損而言，仍易脫落而造成手術失敗。而且我們采用的是成品生物羊膜，如果采用新鮮羊膜，是否會提高手術效果仍需進一步研究。唇粘膜為自體組織新鮮移植，具有完整粘膜上皮，血運豐富，容易存活，更容易貼附于義眼座表面，促進義眼座前端血管化，可以直接替代結膜組織形成結膜囊。所以，我們認為，在重度義眼座暴露手術中，選用自體唇粘膜移植，組織新鮮、血運豐富、易存活，是比較理想的方法，效果優于生物羊膜移植。

[1] Bee YS,Lin MC,Sheu SJ,et al. Elevated white blood cell count may predict risk of orbital implant exposure[J]. Can J Ophthalmol 2014;49(1):45–49

[2] 劉立民,燕新愛,程彥彥,等.眼球摘除聯合義眼臺植入術后并發癥分析及處理[J].中國實用眼科雜志,2016,34(2):175-178.

[3] Quaranta - Leoni FM,Moretti C,Sposato S,et al .Management of porous orbital implants requiring explantation: a clinical and histopathological study[J].Ophthal Plast Reconstr Surg 2014;30(2):132–136

[4] 孫英，范先群．眼座植入術后結膜切口延遲愈合的原因分析[J]．臨床眼科雜志 2015; 23(6):545-547

[5] Chao DL,Harbour JW.Hydroxyapatite versus polyethyle Orbital implants for Patients undergoing enucldeation for Uveal melanoma[J].Can J Ophthalmol,2015,50(2):151-154

[6] 葛堅,劉奕志.眼科手術學[M].3版.北京:人民出版社,2015:571-577

[7] 程燕,吳潔,徐琨,等.自體眼球筋膜聯合唇粘膜移植治療義眼臺暴露[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2013,35(12):929-931

[8] 鄭春昌，譚榮強，張 蕾，等. 新鮮羊膜聯合唇黏膜移植治療義眼座暴露的療效觀察[J].國際眼科雜志，2014，14（3）：554-555

[9] Malhotra C,Jain AK. Human amniotic membrane transplantation: Different modalities of its use in ophthalmology[J]. World J Transplant 2014;4(2):111-121

[10]Kheirkhah A,Ghaffari R,Kaghazkanani R,et al. A combined approach of amniotic membrane and oral mucosa transplantation for fornix reconstruction in severe symblepharon[J]. Cornea,2013,32 (2):155-160.

[11]張黎，邢楓，戴淑真，等.較大范圍義眼臺暴露三層修補的臨床觀察[J].眼科新進展,2014,34(1):72-74.

[12] 王淑榮,劉 暢,何宇茜，等. 眼表羊膜手術的羊膜固定方式[J]國際眼科雜志，2016，16（5）：869-873.

[13]Elmekawey H,Khafagy A.Intracameral ranibizumab a n d s u b s e q u e n t m i t o m y c i n C a u g m e n t e d trabeculectomy in neovascular glaucoma[J].J Glaucoma,2014,23(7):437-440.

clinical efficacy of amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation in the treatment of severe ocular prosthesis exposure

DONG Li-li, CAO Guo-ping, DOU Yu-ping
(Department of ophtalmology, Taizhou People's Hospital, Jiangsu Province, 225300, China)

Objective To comparison the clinical efficacy of amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation in the treatment of severe ocular prosthesis exposure .Methods 12 cases (12 eyes) with severe ocular prosthesis (HA) exposed were randomly divided into two groups, each group has 6 cases, to make the reconstructive surgery respectively with amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation.Then we observed and compared the two groups cases surgical curative effect.Results In the amniotic membrane transplantation group, 2 cases of conjunctival can grow along the amniotic membrane migration to completely cover the ocular prosthesis,can live up to the cured standards of ocular prosthesis without exposure、infection and conjunctival sac without narrow . In the rest 4 cases , amniotic membrane has been falled off respectively in 1-3 weeks after surgery, the operation is failed. And in the 6 cases of lip mucosa transplantation group ,lip mucosa all survived, achieves cure standard.Conclusion It wasrecognised that in the treatment of severe ocular prosthesis exposure, Lip mucosa transplantation was fresh, rich blood supply and easy to survive, the effect is obviously better than that of amniotic membrane transplantation.

amniotic membrane transplantation ; lip mucosa transplantation ; severe ocular prosthesis exposure

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.009

董莉莉，女，副主任醫師，研究方向：眼整形美容、眼表。