經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤所致椎體病理性骨折治療中的療效分析

郭亮兵，張秀珍，潘玉林，郭小偉，李寶田，楊廣輝

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤所致椎體病理性骨折治療中的療效分析

郭亮兵，張秀珍，潘玉林，郭小偉，李寶田，楊廣輝

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的 探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)在多發(fā)性骨髓瘤(MM)所致椎體病理性骨折治療中的價(jià)值。方法 21例MM患者的35個(gè)病變椎體接受PVP治療，比較患者不同時(shí)段的疼痛VAS評(píng)分及日常生活自理能力(ADL)評(píng)分。結(jié)果 所有椎體均穿刺成功，術(shù)中未出現(xiàn)肺栓塞、肋骨骨折、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生骨水泥沿椎體靜脈叢滲漏2例。所有患者在接受手術(shù)后3 d內(nèi)疼痛情況均得到良好緩解，術(shù)前疼痛VAS評(píng)分為(6.9±0.8)分，術(shù)后3個(gè)月為(1.5±1.0)分，術(shù)后6個(gè)月為(1.3±1.0)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分為(45.0±11.0)分，較術(shù)前的(78.0±10.0)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪至今患者疼痛無(wú)加重，手術(shù)椎體均未再發(fā)骨折。結(jié)論 對(duì)于脊柱MM所致椎體病理性骨折患者，PVP治療臨床療效好，能夠改善患者生活質(zhì)量，緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；多發(fā)性骨髓瘤；病理性骨折

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種原發(fā)惡性骨腫瘤，起源于B淋巴細(xì)胞，脊柱部位較易受累，多見(jiàn)于老年人，主要臨床表現(xiàn)為骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，可能與骨質(zhì)的破壞與吸收有關(guān)[1]。脊柱MM易致椎體塌陷、病理性骨折，嚴(yán)重者常致截癱，MM導(dǎo)致的疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于因骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的病理性骨折患者可采取外科手術(shù)干預(yù)以緩解患者疼痛、防止骨折椎體塌陷、提高患者生活質(zhì)量。2014年1月至2016年1月我院采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebral angioplasty，PVP)治療21例MM所致椎體病理性骨折患者，療效良好，并于術(shù)中行組織病理活檢明確腫瘤類型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月鄭州市脊柱脊髓病治療中心收治的MM所致椎體病理性骨折患者21例，年齡44～78歲，男女比例為2.51。所有患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨骼X線攝片、免疫球蛋白定量、尿本周蛋白定性、血尿本周蛋白電泳和尿本周蛋白電泳等檢查確診為MM。經(jīng)X線及MRI+壓脂像檢查確診胸腰椎病理性骨折椎體35個(gè)，其中胸椎16個(gè)、腰椎19個(gè)，2例患者為單一骨折，其余均為多發(fā)骨折。隨訪時(shí)間8個(gè)月～2 a。入院時(shí)所有患者均有不同程度的胸腰背部疼痛，按VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)前疼痛進(jìn)行評(píng)分。采用日常生活自理能力(ADL)量表對(duì)患者手術(shù)前生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。所有患者未行化療，均行PVP術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)在C型臂X線透視下進(jìn)行，穿刺針及骨水泥均為意大利Mendec公司產(chǎn)品?；颊呷「┡P位，雙手固定置于頭兩側(cè)，透視下定位病理性骨折椎體，并在體表作標(biāo)記，選擇容易穿刺路徑和角度。患者俯臥術(shù)臺(tái)，胸腹部應(yīng)用體位墊使腹部懸空。透視下定位病變椎體一側(cè)椎弓根體表投影點(diǎn)并標(biāo)記，以標(biāo)記為中心常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。于病變椎體椎弓根體表投影點(diǎn)一側(cè)旁2.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%利多卡因皮膚、皮下、筋膜、肌肉、椎板外逐層浸潤(rùn)麻醉，注射麻醉藥物量10 mL。切開(kāi)皮膚0.5 cm，深入皮下致筋膜，穿刺針透視導(dǎo)引下從病變椎體椎弓根外上進(jìn)入，逐步穿刺進(jìn)入椎弓根至椎體中部。透視正側(cè)位確定進(jìn)針?lè)较蚣吧疃葻o(wú)誤，拔除穿刺內(nèi)芯置入導(dǎo)針，拔出穿刺套管，沿導(dǎo)針置入工作套管至同樣深度。使用平頭鉆通過(guò)套管深入椎體內(nèi)1.0～1.5 cm至椎體前1/3。調(diào)制骨水泥呈糊狀，注射器抽取后注入推桿內(nèi)，使用預(yù)冷生理鹽水降溫減緩骨水泥硬化。拔除平頭鉆，將推桿置入，同樣透視下深度緩慢推入骨水泥，骨水泥彌散良好，達(dá)到椎體中部。待骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)拔除推桿及套管。本組21例共35個(gè)病變椎體均在局部麻醉下行PVP治療。術(shù)中骨水泥注入量：胸椎為1.5～4.0 mL，腰椎為3.0～6.0 mL。

1.3 療效觀察 術(shù)后患者臥床休息24 h，密切觀察生命體征、雙下肢的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及大、小便功能。術(shù)后次日至1個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后靜脈給予抗生素1 d。術(shù)后常規(guī)查正側(cè)位片。分別于術(shù)后3 d及3、6個(gè)月采用VAS進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。采用日常生活自理能力(ADL)量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

本組21例患者共35個(gè)病變椎體，采取單側(cè)及雙側(cè)穿刺注射骨水泥，所有椎體均穿刺成功，術(shù)中未出現(xiàn)肺栓塞、肋骨骨折、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生骨水泥沿椎體靜脈叢滲漏2例。所有患者在接受手術(shù)后3 d內(nèi)疼痛情況均得到良好緩解，術(shù)前疼痛評(píng)分為(6.9±0.8)分；術(shù)后疼痛評(píng)分為：術(shù)后3 d(2.1±0.5)分，術(shù)后3個(gè)月(1.5±1.0)分，術(shù)后6個(gè)月(1.3±1.0)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d及3、6個(gè)月疼痛緩解有效率分別為69%、74%、78%。無(wú)原椎體再發(fā)塌陷。術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分(45.0±11.0)，與術(shù)前的(78.0±10.0)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪至今患者疼痛無(wú)加重，手術(shù)椎體均未再發(fā)骨折。

3 討論

胸腰背部疼痛是MM所致椎體病理性骨折患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，影像學(xué)檢查通常可見(jiàn)椎體有不同程度的塌陷。傳統(tǒng)采用非手術(shù)療法，包括臥床休息、支具固定、止痛和局部放療來(lái)緩解癥狀和減緩溶骨性破壞的進(jìn)展。但因保守治療方法不可逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的胸腰椎壓縮性骨折，病變椎體的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)強(qiáng)度及剛度等均未得到修復(fù)，故而椎體的高度將繼續(xù)降低，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱后凸畸形，甚至壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓。因此，及時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ亟ü琴|(zhì)強(qiáng)度和剛度是相當(dāng)重要的。

MM的溶骨性破壞與椎體壓縮性骨折所引起的脊柱穩(wěn)定性下降，腫瘤局部的浸潤(rùn)和膨脹生長(zhǎng)刺激神經(jīng)根與神經(jīng)末梢等，均可導(dǎo)致疼痛，且臥床休息和非甾體類抗炎藥物均不能緩解。對(duì)于伴有劇烈疼痛但未出現(xiàn)神經(jīng)脊髓壓迫癥狀的椎體病變及病理骨折，采用PVP可迅速緩解疼[2]。PVP緩解疼痛可能與骨水泥直接固定椎體的微骨折，恢復(fù)了椎體的硬度有關(guān)。本文結(jié)果顯示，所有患者在接受手術(shù)后3 d內(nèi)疼痛情況均得到良好緩解，術(shù)前疼痛VAS評(píng)分為(6.9±0.8)分，術(shù)后3個(gè)月為(1.5±1.0)分，術(shù)后6個(gè)月為(1.3±1.0)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分為(45.0±11.0)分，較術(shù)前的(78.0±10.0)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪至今患者疼痛無(wú)加重，手術(shù)椎體均未再發(fā)骨折。

PVP的主要并發(fā)癥之一是骨水泥滲漏，其中，椎管內(nèi)滲漏損傷神經(jīng)組織或肺栓塞導(dǎo)致死亡等是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究[3]指出，PVP發(fā)生骨水泥滲漏的比例為41%，而因轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折實(shí)施手術(shù)時(shí)骨水泥滲漏率更高。不少臨床報(bào)道[4]證明，骨水泥注射量或填充程度與發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)有直接的線性關(guān)系。MM患者發(fā)生病理性骨折的椎體往往溶骨破壞較嚴(yán)重，因此，在術(shù)前我們必須依據(jù)CT或MRI對(duì)準(zhǔn)備行手術(shù)治療的椎體的破壞程度進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)術(shù)中注入骨水泥的量應(yīng)較一般骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折注入的量少。所有椎體均穿刺成功，術(shù)中未出現(xiàn)肺栓塞、肋骨骨折、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生骨水泥沿椎體靜脈叢滲漏2例。

綜上所述，對(duì)于脊柱MM所致椎體病理性骨折患者，PVP治療臨床療效好，能夠改善患者生活質(zhì)量，緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 黃海汛，范海泉，陳銘，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床療效[J].脊柱外科雜志，2014，12(2) :100-102.

[2] MENDEL E,BOUREKAS E,GERSZTEN P,et al.Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors: what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(22):S93-S100.

[3] 張豪偉，秦文華.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤及椎體轉(zhuǎn)移瘤的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，40(15):32-33.

[4] 王振林，幸永明，卓孟川，等.椎體成形術(shù)治療多發(fā)骨髓瘤椎體病理性骨折39例分析[J].臨床床軍醫(yī)雜志，2013，41(2): 198-199.

Percutaneous Vertebral Angioplasty in the Treatment of Vertebral Pathological Fracture of Multiple Myeloma

GUO Liangbing,ZHANG Xiuzhen,JIAO Yunlong,PAN Yulin,GUO Xiaowei,LI Baotian,YANG Guanghui

(ZhengzhouOrthopedicsHospital,Zhengzhou450052,China)

Objective To investigate the clinical effect of percutaneous vertebral angioplasty(PVP) in the treat-ment of vertebral pathological fracture of multiple myeloma (MM).Methods Twenty-one patients with MM were treated with PVP for 35 centrum.The pain VAS score and daily life self-care ability(ADL) scores were analyzed in the different time.Results all the vertebral bodies were successfully punctured,and there were no complications such as pulmonary embolism,rib fracture and neurological symptoms.Intraoperative bone cement leakage in 2 cases of vertebral venous plexus.All the patients received surgery within 3 d after the pain all get good relief,the preoperative pain score was(6.9±0.8),3 months after operation(1.5±1.0),6 months after operation(1.3±1.0),the difference was statistically significant(P<0.05).In 6 months after surgery,the ADL score(45.0±11.0) was significantly improved compared with the preoperative score(78.0±10.0)(P<0.05).There was no aggravation of pain in patients after surgery,and no fracture of vertebral body.Conclusion For pathological vertebral fractures of spinal MM,PVP is safe and effect,can improve the quality of life,relieve pain.

percutaneous vertebral angioplasty; multiple myeloma; pathological fracture

郭亮兵(1981-)，男，碩士，主要從事脊柱骨科臨床研究。

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.02.010

R733.3；R730.56

A

1673-5412(2017)02-0123-03

2016-10-08)