雙Endobutton鋼板聯合Fastin RC錨釘治療TossyⅢ型新鮮肩鎖關節脫位臨床觀察

林紅明

雙Endobutton鋼板聯合Fastin RC錨釘治療TossyⅢ型新鮮肩鎖關節脫位臨床觀察

林紅明

肩鎖關節；脫位；紐扣鋼板；臨床觀察

肩鎖關節脫位在全部肩部損傷中占3%左右，在運動相關的肩部損傷中占40%[1]。Tossy I型、Ⅱ型肩鎖關節脫位，保守治療滿意，而TossyⅢ型肩鎖關節脫位需行手術固定。我院自2012年3月開始，采用雙Endobutton鋼板聯合Fastin RC錨釘治療肩鎖骨關節脫位，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年3月—2015年2月就診于我院的TossyⅢ型肩鎖關節脫位患者38例，隨機分為治療組20例，男15例，女5例；年齡26～56歲，平均35.7歲；受傷到入院時間2h～3天。對照組18例，男16例，女2例；年齡24～60歲，平均37.3歲；受傷到入院時間1h～2天。兩組患者性別、年齡、受傷到入院時間、既往身體健康程度等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）TossyⅢ型肩鎖關節脫位[2-3]；（2）單側、閉合性損傷；（3）受傷至手術時間不超過2周；（4）無合并鎖骨骨折；（5）無合并神經、血管損傷；（6）傷前肩關節活動良好；（7）術后隨訪時間超過6個月。

1.3 排除標準（1）神經、精神等疾患引起的肢體感覺、運動障礙；（2）不能耐受手術治療；（3）有嚴重的內科基礎疾患；（4）資料不全，不能完成門診復查及隨訪者。

2 治療方法

手術均在臂叢麻醉或全身麻醉下進行，麻醉成功后，患者取仰臥位，患側肩部墊高，頭部轉向健側。

2.1 治療組從喙突底部至鎖骨遠端前緣作一弧形切口，暴露喙突基底部內外側；清理肩鎖關節內的軟組織、凝血塊及損傷嚴重的軟骨盤；復位肩鎖關節，并以一枚2.0mm的克氏針臨時固定肩鎖關節；找到錐狀韌帶在鎖骨處的殘端，內收肩關節，喙突下方以骨膜剝離器作一阻擋，以此附著點為中心，于鎖骨前緣和后緣之間，先以1.5mm導針固定,再以內徑4.5mm的空心鉆沿此導針貫穿鎖骨和喙突；于斜方韌帶在鎖骨上殘端的中心（若破損嚴重無法找到，一般在第1個孔的外側1cm）鉆一個2.5mm的孔，根據測深尺測量所得的長度,選擇合適的帶絆紐扣鋼板,于鋼板的第1、4孔穿入2根5號Ethibond縫線，第3根縫線穿過紐扣鋼板的環，把帶袢紐扣鋼板依次穿過鎖骨和喙突，把另一個不帶絆紐扣鋼板插入環形絆內，置于其正中，平放鋼板于鎖骨上，去除第3根縫線，與之前在第1、4孔穿有的1根5號Ethibond縫線，打結系于不帶袢紐扣鋼板上方，再將另一根5號Ethibond縫線系在鎖骨的另外一個孔內。拔去臨時固定的克氏針，將韌帶附著處骨面打磨成新鮮的粗糙面,以45°角把錨釘完全擰入骨中,使錨釘埋入孔內約2mm。牽拉附著在錨釘上的縫線,確定錨釘固定牢固后,用錨釘尾部的2號縫線與韌帶、關節囊、筋膜等行褥式（雙線交叉）縫合,使肩鎖關節囊韌帶復合體與骨面緊密結合。固定結束后，活動肩關節并檢查肩鎖關節的穩定性，以0.9%氯化鈉注射液沖洗術野，逐層縫合關閉切口。手術關鍵步驟見圖1（插頁），經典病例見圖2～3（插頁）。

2.2 對照組取鎖骨外1/3到肩鎖關節作一弧形切口，暴露鎖骨遠端、肩鎖關節及肩峰，清除肩鎖關節中嵌入的軟組織及凝血塊，將鉤鋼板尖部適當預彎后插入肩峰下，復位肩鎖關節，沿著鎖骨近端向遠端分別鉆孔、測深、擰入螺釘固定。固定結束后，活動肩關節并檢查肩鎖關節固定后的穩定性。然后修復肩鎖韌帶和關節囊，常規關閉切口，見圖4～5（插頁）。

觀察兩組患者1、3、6個月臨床療效。

統計學方法：應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。采用χ2檢驗，檢驗水準取雙側α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準[4]采用日本骨科協會（JOA）肩關節疾患治療判定標準對術后療效進行評價。該系統共分五個部分：疼痛30分，功能20分，活動度30分，X線評定5分，關節穩定性5分，滿分100分，總分>90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。

3.2 兩組患者臨床療效比較術后1、3、6個月治療組優良率分別為20.0%（4/20）、95.0%（19/20）、100%（20/20），對照組為0、55.6%（10/18）、72.2%（13/18），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

4 討論

4.1 重建喙鎖韌帶的必要性根據術中所見，TossyⅢ型肩鎖關節脫位，其喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均發生嚴重的撕裂，而且其長度與伸展性有限。研究[5]發現，男性喙鎖韌帶（斜方韌帶）平均長度為（16.7±2.4）mm，女性喙鎖韌帶（斜方韌帶）平均長度為（16.1±1.4）mm，若直接縫合撕裂不齊的喙鎖韌帶斷端是不現實的；即使強行縫合，后期疤痕愈合，也達不到生物力學的要求，容易再次出現脫位。

4.2 重建肩鎖韌帶的必要性研究[6]發現，肩鎖關節周圍相關韌帶中肩鎖關節囊韌帶復合體的強度和剛度最大，對于肩鎖關節完全性脫位，如果只單純修復喙鎖韌帶，并不能維持肩鎖關節在水平方向上的穩定性，而須聯合縫補撕裂的筋膜與破裂的關節囊及相關肌肉，清理破裂的關節軟骨盤。

4.3 雙Endobutton鋼板聯合Fastin RC錨釘技術的優點雙Endobutton固定，可確保鎖骨和肩鎖關節能維持在正常解剖位置上，不僅重建錐狀韌帶，并且采用Ethibond重建斜方韌帶，大大提高了其在冠狀面上的穩定性；帶袢雙紐扣鋼板重建修復喙鎖韌帶，采用無結式借助2塊紐扣鋼板與韌帶替代材料固定，應力分散，其強度和剛度超過自身韌帶結構的40%[7]。Fastin RC錨釘的特點是尖端鋒利，體積較小，更易植入骨質內，便于操作，李光輝等[8]發現螺紋骨錨獨特的自攻螺紋設計,具有強大的把持力,平均最大拔出載荷163.3N。此種技術可在肩鎖關節周圍提供一個穩定、持續、無張力的環境，恢復各組織在生物力學上的平衡。避免了肩峰撞擊與異物感的發生，避免脫位復發及二次創傷。

4.4 雙Endobutton鋼板聯合Fastin RC錨釘技術的不足鎖骨兩次鉆孔及錨釘的置入，可能出現再次骨折；“人工韌帶”長時間受牽張應力作用，有導致袢松動、脫落和關節再次脫位可能。

4.5 鎖骨鉤鋼板固定技術的不足鎖骨鉤鋼板利用“上抬肩峰、下壓鎖骨”的杠桿原理[9]，已廣泛應用于肩鎖關節脫位的治療，并取得了一定的療效，但術后一系列并發癥隨之出現。有文獻[10-11]報道，肩關節撞擊的發生率高達32%，肩峰下骨溶解的發生率高達25%。本研究對照組中術后均有不同程度的肩痛、酸脹不適、異物感、肩峰撞擊與肩關節外展功能受限的情況，考慮原因：鎖骨鉤鋼板與肩峰的接觸為點接觸，其應力主要集中在鉤尖[6]，肩峰下皮質面在持續高強度的點應力作用下，長期磨損致肩峰下滑囊壓力增高，局部炎性介質堆積，或肩峰下關節的創傷性關節炎形成，甚至局部發生骨溶解。鉤板鉤插入肩峰下，使肩峰下容積增加，肩峰下間隙內沒有足夠的空間，加之個體差異，肩峰下組織炎癥、退變，肩袖的應力改變。因此，對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位的治療，迫切需要更加合適的手術方案。

本研究顯示，雙Endobutton鋼板聯合Fastin RC錨釘技術對錐狀韌帶、斜方韌帶及肩鎖韌帶進行解剖重建，使用彈性固定方式修復脫位的肩鎖關節，更符合生物力學固定原則；且術后并發癥較少，允許早期的肩關節功能鍛煉，總體療效明顯優于鎖骨鉤鋼板固定法，值得在臨床推廣應用。但遠期療效尚需大樣本病例的積累與更長時間的隨訪。

［1］baek SH，oh CW，wallace WA，et a1.Anterior clavicle Dislocation associated with acromioclavicular dislocation in a soccer player：a case report［J］．Am J Sports Med，2007，35（10）：1752-1755．

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第4版.北京：人民軍醫出版社，2012：411-412．

［3］董啟榕，陳明.肩鎖關節脫位的治療進展［J］.中華肩肘外科電子雜志，2013，1（1）：13-17．

［4］張克剛，陸蕓.帶線鉚釘治療TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位［J］．中華骨科雜志，2011，31（7）：76．

［5］周立波，楊茂清，謝波.肩鎖關節脫位的治療進展［J］.中醫正骨，2008，20（11）：73-74．

［6］許樹柴，袁凱，陳伯健，等.肩鎖關節脫位保守治療及經驗［J］．中國中醫骨傷科雜志，2009，17（11）：68．

［7］楊宏濤，賀西京，祝利虎.雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關節脫位療效觀察［J］．現代中西醫結合雜志，2015，24（19）：2122-2123．

［8］李光輝，劉玉杰.皮質骨錨釘修復肩關節不穩的生物力學研究［J］．軍醫進修學院學報，2007，28（6）：435-436．

［9］李振清，楊建中，趙彬，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位內固定拆除術后療效評價［J］.國際創傷雜志，2011，l0（1）：42-43．

［10］Oh JH，Kim SH，Lee JH，et al.Treatment of distal clavicle fracture：a systematic review of treatment modalities in 425 fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：525-533．

［11］Tiren D，Van Bemmel AJ，Swank DJ，at al．Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures：midtermresults and a brief literature overview［J］．J Orthop Surg Res，2012，7（2）：1-8．

（收稿：2016-08-15修回：2016-11-07）

浙江省舟山市中醫院關節科（舟山316000）