高齡患者骨折術后急性非結石性膽囊炎個體化損傷控制性手術治療

楊玉景，于振和，張誠

（1.遼寧省大連市旅順口區中醫醫院 骨科，遼寧 大連 116041；2.大連大學附屬中山醫院 膽道微創外科，遼寧 大連 116001）

·論 著·

高齡患者骨折術后急性非結石性膽囊炎個體化損傷控制性手術治療

楊玉景1，于振和1，張誠2

（1.遼寧省大連市旅順口區中醫醫院 骨科，遼寧 大連 116041；2.大連大學附屬中山醫院 膽道微創外科，遼寧 大連 116001）

目的評價個體化損傷控制性手術治療高齡患者骨折術后急性非結石性膽囊炎（AAC）的效果及安全性。方 法回顧性分析2013年3月‐2015年3月該院采取個體化損傷控制性手術治療的43例骨折術后AAC患者的臨床資料，觀察腹腔鏡膽囊切除（LC）組、經皮肝膽囊穿刺引流術（PTGD）組及內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）組治療AAC的療效及并發癥。結果LC組20例，其中膽囊部分切除率30.0%（6/20），中轉開腹率20.0%（4/20）；術后72 h癥狀緩解率65.0%（13/20），術后并發癥發生率45.0%（9/20）、死亡率10.0%（2/20）； PTGD組16例，術后72 h癥狀緩解率93.8%（15/16），術后并發癥發生率12.5%（2/16），其中10例于術后3～4周拔除引流管，6例行LC，LC術后未出現并發癥；ERCP組7例，其中4例行內鏡鼻膽囊引流術（ENGD）、2例行內鏡逆行膽囊內引流術（ERGD），1例導絲未能通過膽囊管而放置鼻膽管。術后72 h癥狀緩解率85.7%（6/7），術后未出現ERCP相關性并發癥，引流管于術后7～14 d拔除。結論腹腔鏡膽囊切除術、經皮肝膽囊穿刺引流術及內鏡逆行膽囊內/外引流術用于高齡患者骨折術后急性非結石性膽囊炎的治療是安全有效的，但是應根據患者病情選擇個體化損傷控制性手術方案，以降低手術并發癥。

急性非結石性膽囊炎；骨折；膽囊切除術；經皮肝膽囊穿刺引流術；內鏡逆向鼻膽囊引流術；內鏡逆行膽囊內引流術

隨著社會人口老齡化程度的加重，骨折發生率也在逐年升高，骨折后的疼痛、出血、組織損傷、麻醉及手術等因素的刺激，容易導致高齡患者圍手術期發生應激性潰瘍、脂肪栓塞、心腦血管意外及感染等并發癥[1-2]。急性非結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis,AAC）是指在沒有膽囊結石的情況下發生的膽囊急性炎癥，多見于大手術、嚴重創傷及燒傷等患者中，可能與低血壓、大量輸血、敗血癥、脂肪栓塞及禁食等因素相關[3]。雖然AAC發生率較低，僅占急性膽囊炎的10%，但是該病具有起病急、進展快等特點，容易導致膽囊壞疽、穿孔、彌漫性腹膜炎及感染性休克等并發癥，死亡率高達7%[4-5]。近3年來，我們采取個體化損傷控制性手術成功治愈43例骨折術后AAC患者，并獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3 月‐2015年3月大連市旅順口區中醫醫院完成骨折手術患者792例，其中43例高齡患者術后發生ACC，男19例，女24例；平均年齡72.5歲（67～92）歲。骨折類型：髖部骨折9例、轉子部骨折4例、股骨頸骨折12例、股骨粗隆骨折15例、股骨近端骨折3例；麻醉方式：全身麻醉19例、連續性硬脊膜外阻滯麻醉15例、腰硬聯合麻醉9例；手術方式：髖關節置換術7例、股骨頭置換術16例、切開內固定術20例。

1.2 器械

日本Olympus腹腔鏡、十二指腸鏡及其配件，日本Hakko介入穿刺針，美國Cook公司膽道外引流管，德國ERBE ICC-200高頻發生器，美國Boston導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲）、弓形乳頭括約肌切開刀、膽道擴張探條、針狀乳頭括約肌預切開刀、鼻胰引流管（直徑5 Fr）、胰管內引流管（直徑5 Fr，長度5～12 cm）。

1.3 治療方法

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除術 采用三孔或四孔法切除膽囊，先解剖并結扎膽囊管和膽囊動脈，順行切除膽囊并充分止血，膽囊切除后于膽囊窩留置腹腔引流管。膽囊三角粘連致密者，采取順逆向結合的方式切除膽囊，為了預防膽管損傷，采取膽囊部分切除術，殘留部分膽囊管及膽囊壁[5]。

1.3.2 經皮肝膽囊穿刺引流術 患者取左側臥位，右腋前或腋中線第7～9肋間B超定位標記穿刺點，2%利多卡因局部麻醉（局麻），皮膚小切開，在B超引導下用18 G穿刺針經皮經肝穿入膽囊體部，抽出膽汁降低膽囊內壓力，置入導絲后擴張針道，在導絲引導下置入8.5 Fr豬尾型引流管，引流管固定后接引流袋，并使用替硝唑沖洗[6]。

1.3.3 內鏡逆行膽囊內/外引流術 首先需要完成經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）及十二指腸乳頭括約肌小切開術，透視下將超滑導絲選擇性通過膽囊管插入膽囊內，并將導絲最大限度地留置在膽囊的深處，在導絲的引導下將造影導管推進膽囊內，抽盡膽囊內膽汁并使用生理鹽水反復沖洗膽囊，并更換為斑馬導絲，在導絲的引導下將鼻胰管引流管置入膽囊內。如患者合并食管胃底靜脈曲張，則放置膽囊內引流管[7]。

1.4 術后處理

術后繼續予以抗感染、抑酸等對癥治療，觀察腹腔引流管、膽囊引流管引流液性質及引流量。腹腔引流管留置3～7 d，確定無膽漏、出血后拔除；每日行經皮肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD）及內鏡鼻膽囊引流術（endoscopic naso-gallbladder drainage,ENGD）沖洗膽囊，促進膽囊內膽泥、泥沙樣結石及膿性絮狀物的排出，膽汁引流順暢、臨床癥狀消失、血常規恢復正常且超聲顯示膽囊大小形態恢復正常者，術后1～2周拔除ENGD管，術后3～4周拔除PTGD管；PTGD管無膽汁流出、膽囊壁厚度大于6 mm者，術后3～4周行膽囊切除術。

1.5 隨訪

每隔6～12個月復查膽囊超聲及肝功能，膽囊保留者如果出現膽囊結石或再次發作急性非結石性膽囊炎，則行膽囊切除手術治療。

2 結果

腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cystectomy,LC）組20例，其中膽囊部分切除率30.0%（6/20），中轉開腹率20.0%（4/20）；術后72 h癥狀緩解率65.0%（13/20），7 d癥狀緩解率85.0%（17/20）。術后出現2例膽漏、3例出血、2例粘連性腸梗阻、2例肺炎，并發癥發生率45.0%（9/20）。2例膽漏患者均行ERCP置入膽道金屬支架，其中1例好轉，1例急性心肌梗死（心梗）于ERCP術后6 h死亡；1例肺炎患者發生膿毒血癥及呼吸衰竭于術后1周死亡；其他患者經藥物保守治療治愈。

PTGD組16例，術后72 h癥狀緩解率93.8%（15/16），術后1周癥狀緩解率100%（16/16）。術后出現1例肝膿腫、1例出血，發癥發生率11.1%（2/16），2例患者經藥物保守治療均治愈。12例患者術后膽汁流出順暢，膽汁顏色由深褐色逐漸變為豆油色，其中10例因膽囊形態結構及收縮功能恢復正常，于術后3～4周拔除引流管，2例患者因膽囊壁顯著增厚而行膽囊切除術；4例患者引流管無膽汁流出，經膽囊沖洗后仍無膽汁流出，術后3～4周行LC，切除膽囊解剖后見膽囊管炎性閉塞，LC術后未出現并發癥。

ERCP組7例，其中4例行內鏡鼻膽囊引流術（ENGD）、2例行內鏡逆行膽囊內引流術（endoscopic retrograde gallbladder drainage,ERGD）、1例導絲未能通過膽囊管而放置鼻膽引流管（endoscopic nosal biliary drainage,ENBD）。術后72 h癥狀緩解率85.7%（6/7），術后未出現ERCP相關性出血、急性胰腺炎及腸漏等并發癥。4例ENGD及1例ENBD術后引流管膽汁流出順暢，4例ENGD患者于術后7～14 d拔除引流管，1例ENBD患者術后癥狀無緩解而行PTGD術，術后癥狀逐漸緩解；2 例ERGD管術后4周行ERCP發現1例ERGD管已脫出，1例ERGD管使用圈套器順利取出。

隨訪1～3年，成功隨訪31例，其中切除膽囊的24例患者發生膽總管結石2例，發生率8.33%，行ERCP順利取出結石；發生Oddi括約肌功能障礙1例，行內鏡下乳頭括約肌切開后緩解。未行膽囊切除的17例患者發生膽囊結石3例，均行膽囊切除術。

3 討論

3.1 骨折術后急性非結石性膽囊炎發生機制

AAC的發生機制目前仍不明確，其發病機制包括物理、化學、生物、神經及體液等多因素，病例基礎以膽囊血管系統的變化、組織缺血壞死、膽汁淤積和細菌感染為主：①膽囊灌注不足：當發生低血壓及失血性休克時，交感—腎上腺軸興奮并釋放大量兒茶酚胺，選擇性收縮內臟的小血管導致膽囊灌注障礙；②膽囊動脈平滑肌痙攣：搶救休克過程中使用血管活性藥物，如腎上腺素、多巴胺等，大量輸血時產生的Ⅷ因子及激肽等，均可導致膽囊動脈平滑肌痙攣，導致膽囊缺血；③十二指腸乳頭括約肌痙攣：圍手術期使用的麻醉及鎮痛藥物可引起十二指腸乳頭括約肌痙攣，導致膽汁排泄障礙，膽囊壁張力而影響膽囊壁血運；④膽囊運動功能障礙：圍手術期臥床、禁食及靜脈營養等，抑制了膽囊的收縮功能，可繼發膽囊內膽汁淤積，高濃度膽鹽的化學刺激可損傷膽囊黏膜而引起急性膽囊炎；⑤細菌感染：腸道菌群移位、腹腔化膿性感染等，細菌可移位至膽囊而繼發膽囊炎，細菌的代謝產物能促進膽汁酸鹽的去結合化，進而加大對膽囊黏膜的化學損傷[8-9]。楊文奇等[10]研究顯示老年人AAC合并糖尿病、心血管疾病等發生率高達60%。高齡骨折患者圍手術期不僅存在上述危險因素，動脈粥樣硬化可導致膽囊灌注不足，機體老化時也存在膽囊收縮素（cholecystokinin,CCK）和膽堿能受體數量減少，而且對CCK的敏感性也明顯降低，此外3大營養物質代謝障礙、免疫功能低下以及組胺等炎癥介質的釋放，也與AAC的發生有密切的關系[11]，因此高齡患者更容易發生ACC。

3.2 急性非結石性膽囊炎常規治療方案

骨折術后發生AAC，患者、家屬及醫生常寄希望于保守治療，對于中青年AAC，保守治療總有效率達到97.9%[12]。但是膽囊動脈為終末血管，高齡患者基礎疾病多、病情危重、剛完成骨折手術，AAC病情進展快，極易發生膽囊發生壞疽、穿孔及感染性休克，其死亡率較高。因此對于高齡患者，AAC保守治療是危險的，一旦確診為ACC，應積極尋求外科手術治療，而且癥狀出現48 h內手術的老年AAC，其膽囊壞疽穿孔、術后并發癥及死亡率明顯低于超過48 h手術[10]。鑒于膽囊急性炎癥時，膽囊與周圍組織粘連嚴重，早期多采取右肋緣下斜切口或經腹直肌切開行膽囊切除術，但是術后切口疼痛時間長，胃腸道功能恢復慢，容易出現切口感染、肺部感染等并發癥。自腹腔鏡技術被引進國內以后，腹腔鏡膽囊切除術在AAC的治療中獲得良好效果，與開腹膽囊切除相比，具有創傷小、操作簡單及手術時間短等優點，已成為AAC的主要治療方法[8]。

3.3 急性非結石性膽囊炎的損傷控制性手術治療

對于嚴重創傷的患者，其手術治療的最終目的是挽救生命，而不是追求所謂的“完美手術”、“大手術”或“復雜手術”。一旦達到主要的治療目的，任何多余的操作都可能增加患者機體的負擔，加重機體內環境的紊亂，甚至導致機體生理耗竭而危及生命[13]。損傷性控制外科理念的提出及推廣在一定程度上提高了嚴重創傷患者的生存率，也降低了普通外科各領域疾病治療的并發癥發生率[14]。高齡患者AAC起病急、進展快等特點，容易導致膽囊壞疽、穿孔、彌漫性腹膜炎及感染性休克等并發癥，死亡率高達7%，因此在AAC治療應采取損傷控制性手術方案并實施損傷控制性手術，以降低術后出血、膽漏、膽管損傷、肺炎甚至死亡等并發癥發生率。

AAC手術治療以簡單、快捷、有效及安全為原則，膽囊切除中需注意以下幾點：①膽囊切除術后放置引流和切口減張縫合能有效地降低手術后并發癥；②膽囊穿孔大網膜包括形成周圍膿腫、膽囊周圍致密粘連、解剖不清及手術耐受性差等，均可先行膽囊造瘺術，渡過危險期后再行根治性手術；③膽囊切除困難者，為了減少出血，可保留與肝臟相鄰的部分膽囊壁，為了避免肝動脈及肝外膽管損傷，可保留部分膽囊管；④腹腔鏡膽囊切除困難時應及時中轉開腹膽囊切除或行腹腔鏡下膽囊造瘺術。本組資料顯示膽囊切除或部分膽囊切除術后1周，其臨床癥狀緩解率達到85%，但是術后并發癥發生率也高達45%，而且存在死亡病例，因此必須嚴格把握手術適應證和禁忌證，在行膽囊切除過程中必須注意膽囊三角的解剖，避免膽管損傷。

部分高齡骨折術后AAC雖然具備明確的手術指征，由于全身狀況差、耐受力差而不具備行膽囊切除的條件，為了達到減低膽囊壓力、引流膽囊內膿液的目的，可在局部麻醉下行經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）治療。與膽囊造瘺術相比，PTBD術具有操作簡單、療效確切及安全性好等優點[13,15]。本組資料顯示，PTBD術后72 h癥狀緩解率93.8%，顯著高于膽囊切除組。PTGD術創傷小，并且能促進膽囊炎癥的恢復，本組中10例患者術后膽囊形態功能恢復正常，從而避免了膽囊切除術。但是如果膽囊管不暢，膽汁不能進入膽囊，術后可形成慢性膽囊炎，可于平穩期行二次手術清除感染病灶，其療效也優于急診膽囊切除術[16]。

對于存在腹水及凝血功能障礙的患者，存在LC及PTGD治療的手術禁忌證，如果合并膽囊及肝臟腫瘤，PTBD過程中可能會導致腫瘤細胞的種植轉移，也不適合采取PTGD治療[17]。ENGD及ERGD均具有較好引流膽囊內感染性膽汁的作用，此外使用含有慶大霉素的生理鹽水進行膽囊沖洗，可以促進膽囊內黏稠膽汁的排出，目前上述方法被認為是治療上述ACC的一種早期、安全及有效的微創治療方法，它使部分不能及時手術的患者得到恰當治療并能長期緩解[7]。本組4例ENGD及2例ERGD患者術后72 h臨床癥狀均獲得緩解，其有效率達到100%，但是經ERCP途徑治療ACC仍存在以下問題：①膽囊管過長、迂曲、纖細及Heister瓣膜增加了導絲插入的困難，對內鏡醫師技術要求較高；②對于肝硬化合并食管靜脈曲張的患者，ENGD術后有發生食管胃底曲張靜脈破裂出血的風險；③膽囊內膽汁黏稠者，ERGD不能取到充分引流的作用；④ERGD及ENGD本身存在ERCP術后胰腺炎、出血、急性膽管炎、膽囊管及膽囊穿孔等并發癥。因此采取ERCP途徑的膽囊內外引流術前應充分評估患者病情，術前完善磁共振胰膽管造影檢查，根據膽囊管走形、匯合及擴張情況判斷是否適合采取該方法治療，其次為了降低術后胰腺炎及膽管炎的發生率，術中可留置胰管內引流管，早期行PTGD治療[18]。

綜上所述，高齡患者骨折術后容易發生急性非結石性膽囊炎，腹腔鏡膽囊切除術、經皮肝膽囊穿刺引流術及內鏡逆行膽囊內/外引流術均適用于高齡患者骨折術后急性非結石性膽囊炎的治療，但是應根據患者病情選擇個體化損傷控制性手術方案，以降低手術并發癥。

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Individualized damage control operations for postoperative acute acalculous cholecystitis of fracture in old patients

YANG Yujing1,YU Zhenhe1,ZHANG Cheng2
(1.Department of Orthopedics,Hospital of Traditional Chinese Medicine in Lvshun,Dalian,Liaoning 116041,China;2.Department of Biliary Minimally Invasive Surgery,Zhongshan Hospital Af fi liated to Dalian University,Dalian,Liaoning 116001,China)

【Objective】To evaluate the efficacy and safety of individualized damage control operations for postoperative acute acalculous cholecystitis (AAC) of fracture in old patients.【Methods】The clinical data of 43 cases with postoperative AAC of fracture from March 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed.The ef fi cacy and complications of laparoscopic cholecystectomy (LC),percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) were observed in the treatment of AAC.【Results】There were 20 cases in LC group with partial cholecystectomy rate of 30.0 (6/20) and conversion to laparotomy rate of 20.0% (4/20).The symptom relief rate was 65.0% (13/20) in 72 h after operation,the rate of postoperative complications was 45.0% (9/20),and the mortality rate was 10.0% (2/20).There were 16 cases in PTGD group.The symptom relief rate was 93.8% (15/16) in 72 h after operation and the rate of postoperative complications was 12.5%(2/16).The drainage tubes of 10 cases were removed in 3 to 4 weeks after operation,and the remaining 6 cases had LC with no complication.There were 7 cases in ERCP group.Four cases were treated with endoscopic naso-gallbladder drainage (ENGD),2 cases with endoscopic retrograde gallbladder drainage (ERGD),and 1 case with endoscopic retrograde biliary drainage since the guidewire failed to pass the cystic duct.The symptom relief rate was 85.7% (6/7) in 72 h after operation,there was no ERCP related complication after operation,and the drainage tube was removed in 7～14 days after ERCP.【Conclusion】LC,PTGD,ERGD and ENGD are safe and effective methods for AAC of fracture in old patients,but individualized damage control surgery should be chosen according to the patient's condition to reduce the complications.

acute acalculous cholecystitis; fracture; cholecystectomy; percutaneous transhepatic gallbladder drainage;endoscopic naso-gallbladder drainage; endoscopic retrograde gallbladder drainage

R657.42 文獻標識碼：A

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.004

2017-07-10

張誠,E-mail:phoinikas@sina.com; Tel:0411-62893617

（張立芳 編輯）