ANCA相關性血管炎1例臨床分析

萬三紅，王 雪，李洪軍

(吉林大學中日聯誼醫院 體檢中心，吉林 長春130033)

ANCA相關性血管炎1例臨床分析

萬三紅，王 雪，李洪軍*

(吉林大學中日聯誼醫院 體檢中心，吉林 長春130033)

抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性小血管炎包括肉芽腫性多血管炎(GPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)。該病臨床上少見，最容易累及肺部及腎臟，在臨床診療中容易被漏診及誤診，本文通過探討1例ANCA相關性血管炎的診療經過，以增加臨床醫師對本病的了解。

1 病例資料

患者女性，62歲，因咳嗽、咳痰3月余，于2016年03月16日就診于本院急診。該患者3月余前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，痰中帶褐色血絲，痰量不大，日數口，就診于當地醫院，行胸部CT示兩肺下葉多發結節伴胸膜增厚粘連，炎性病變可能，予左氧氟沙星靜點治療8天后，復查胸部CT提示雙肺間質改變，兩肺下葉多發結節伴胸膜增厚粘連，較前片略增大、增多，考慮炎性病變可能，改三代頭孢抗感染治療2天，仍有痰中帶血，鮮紅色血絲、褐色血絲交替出現，患者癥狀不見好轉，遂就診于當地另一醫院，查cANCA(熒光法)陽性、抗-PR3抗體200.0 RU/ml，肺CT示雙肺下葉多發結節影。鼻竇CT示右側上頜竇炎，需警惕肉芽腫性多血管炎可能，但患者無血尿、紅細胞管型，無四肢麻木、肢體活動障礙，且并未經激素治療而好轉出院。半月前于受涼后再發咳嗽、咳痰，咽痛，無痰中帶血，鼻塞、流涕，帶血絲，伴發熱，體溫波動于37.5℃左右，夜間低熱為主，體溫最高達38.5℃，偶有頭痛，遂就診于當地醫院，復查胸部CT示雙肺多發結節，符合轉移瘤，對比2015.06.03，為新發病灶，就診于當地另一醫院，查血常規示白細胞8.95×109/L，中性粒細胞、淋巴細胞百分比未見異常，嗜酸性粒細胞百分比12.1%，血紅蛋白112 g/L，血小板365×109/L，血沉105.00 mm/h，SCRP83.57 mg/L，D-二聚體1.97 mg/L。頸部淋巴結彩超提示右側鎖骨上窩淋巴結腫大，大小約5.9 mm×5.8 mm，左乳實性占位性病變，大小約8 mm×6 mm，子宮附件超聲、心臟彩超未見異常；肝膽胰脾彩超僅提示肝囊腫，大小約16 mm×11 mm，顱腦核磁未見占位性病變，肺功能正常。后行肺穿刺活檢示肺組織見局灶性纖維組織增生伴多量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，小血管壁增厚，符合炎癥性改變，請結合臨床。后為進一步診治就診于本院呼吸科，因發熱不排除肺內感染，給予莫西沙星抗感染、布地奈德及復方異丙托溴銨抗炎平喘等治療后效果不佳，查(2016-03-16)血常規：白細胞9.68×109/L，中性粒細胞絕對值7.12×109/L，淋巴細胞絕對值0.96×109/L，血紅蛋白107.00 g/L，血小板401.00×109/L；(2016-03-17)炎性指標：血沉48.00 mm/h，SCRP136.30 mg/L，提示存在感染，故繼續抗感染治療。查(2016-03-17)ANA 1：100(+)顆粒型+胞漿顆粒型，類風濕因子測定35.30 IU/ML，ANCA示蛋白酶3抗體陽性(+)、cANCA陽性(+)，補體C4 0.42 g/L，免疫球蛋白IgE 224.00 IU/ml，血沉48 mm/h，SCRP 83.57 mg/L，D-二聚體1.97 mg/L，目前癥狀不排除風濕免疫系統疾病所致。請風濕科會診，診斷為“ANCA相關性血管炎”，遂轉至風濕免疫科繼續治療，轉入時仍有咳嗽、流涕帶血、間斷發熱，給予甲潑尼龍(500 mg/日)沖擊治療、人免疫球蛋白(20 g/日)封閉抗體及環磷酰胺(0.4 g、0.6 g)免疫調節等治療后明顯好轉。復查(2016-03-25)胸部CT示雙肺多發結節影，結合病史考慮為炎性改變可能性大，轉移瘤不除外；雙肺下葉索條狀；主動脈及冠脈鈣化；左乳腺上方皮下鈣化結節。較前占位無明顯變化。(2016-03-28)CRP5.03 μg/ml，血沉41 mm/h。后行胸部增強CT示雙肺多發結節影，考慮炎性改變，建議結合臨床隨診除外轉移瘤或穿刺活檢，雙肺下葉索條灶；主動脈及冠脈鈣化；左乳腺上方皮下鈣化結節；肝左葉囊腫。乳腺超聲示左乳腺實性腫物伴鈣化(BI-RADS 4A級)，右乳腺實性結節(BI-RADS 3級)，雙腋下淋巴結。乳腺鉬靶示左乳良性鈣化。乳腺增強MRI示左側乳腺上象限內結節伴鈣化可能性大，提示良性可能性大。查NSE20.06 ng/ml，β-HCG1.65 mIU/ml，CA-125 78.30 U/ml。患者咳嗽、咳痰、膿血涕、發熱等癥狀較前明顯好轉，復查各項指標均較前好轉，故準予出院。

2 討論

抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎(AAV)是一類病因不明的慢性自身免疫性系統性疾病，病理學特征為小血管(包括小動、靜脈和毛細血管)的纖維素樣壞死性血管炎[1]。AAV好發于中老年男性，以50-60歲最多，可急性起病，也可慢性進展，病變可累及全身多個臟器，以腎臟最多見，肺臟其次，但以呼吸系統癥狀為首發表現的患者并不少見。同時90%的AAV患者有全身癥狀[2]，包括發熱、貧血、乏力、納差、關節肌肉痛、體重減輕、盜汗等癥狀，以發熱最常見。因此，臨床上呈多系統受累表現時應高度懷疑本病的可能。本病例中患者有咳嗽、咳痰、痰中帶血絲等呼吸道癥狀，同時有鼻塞、流涕、帶血絲，并伴有發熱，但無血尿、紅細胞管型，無四肢麻木、肢體活動障礙等其他系統癥狀，且患者同時存在左乳腺實性腫物、右側鎖骨上窩淋巴結腫大，胸部CT示雙肺多發結節影，故不排除腫瘤轉移的可能，使本病例的診斷更加復雜。所有疑似AAV的確診包括以下基本的檢查：血常規、炎癥標記物測定(紅細胞沉降率、C-反應蛋白)、腎功、尿常規和胸部成像[胸部X光片或計算機斷層掃描(CT)][3]。本病例中患者血常規示血紅蛋白降低、白細胞計數升高，多項炎癥標記物升高，但腎功、尿常規未見異常，胸部CT示兩肺下葉多發結節伴胸膜增厚粘連。鼻竇CT示右側上頜竇炎，需警惕肉芽腫性多血管炎可能。且經多次抗感染治療無效。綜上，我們應當考慮到可能存在風濕免疫系統疾病。AAV患者中90%的血清中能檢出針對髓過氧化物酶(MPO-ANCA)或蛋白酶3(PR3-ANCA)的自身抗體[4]。本病例中患者ANCA示蛋白酶3抗體陽性(+)、cANCA陽性(+)，更加支持了ANCA相關性血管炎的診斷。但組織病理活檢是本病診斷的金標準，每個待確診患者都需要行該項檢查[5]。該病例中患者肺穿刺活檢示肺組織見局灶性纖維組織增生伴多量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，小血管壁增厚，符合炎癥性改變。根據1990年ACR的分類標準[6]：(1)鼻或口腔炎癥：痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物；(2)胸部X線片異常：肺內結節，固定肺浸潤灶或肺空洞；(3)尿沉渣異常：鏡下血尿伴或不伴紅細胞管型；(4)肉芽腫性炎癥：組織活檢示動脈或血管外區域有肉芽腫性炎性改變。符合2條或2條以上時可診斷為GPA，其敏感性和特異性分別為88．2%和92．0%。故本病例可診斷為ANCA相關性血管炎中的肉芽腫性多血管炎。AAV的治療應依據疾病的分期和嚴重性而定。依據關于成人AAV診療最新的建議[7]，患者為老年女性，病程持續時間長，肺部病變嚴重，故給予甲潑尼龍沖擊、環磷酰胺、人免疫球蛋白誘導緩解。經上述治療后，患者癥狀較前明顯減輕，進一步證實了診斷與治療的準確性。在維持緩解、控制復發的階段可以應用低劑量糖皮質激素聯合細胞毒藥物，同時應注意足量、足療程，并積極預防及控制感染。總之，ANCA相關性血管炎是一種累及全身多系統器官損害的疾病，主要包括肺部、腎臟、神經等，臨床表現多種多樣，且缺乏特異性實驗室檢查，容易誤診。因此臨床醫生需要提高對該疾病的認識，才能及時準確地診斷該病，并制定治療方案。

[1]李麗雅，左曉霞.抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎的診治進展[J].臨床內科雜志，2014,31(10)：661.

[2]Falk RJ,Hogan S,Carey TS et al.Clinical course of anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis[J].Am J Pathol,1989,135:921.

[3]Joannis Vamvakopoulos,Caroline,Savage,Lorraine Harper .ANCA-associated vasculitides—lessons from the adult literature[J].Pediatr Nephrol,2010,25:1397.

[4]Falk RJ,ennette JC.Anti-neutrophil cytoplasmic auto-antibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis[J].N Engl J Med，1988，318：1651.

[5]Csemok E，Moosig F.Current and emerging techniques for ANCA detection in vasculitis[J].Nat Rev Rheumatol，2014，10(8):494．

[6]Leavitt RY，Fauci AS，Bloch DA，et al．The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis[J]．Arthritis Rheum，1990，33(8)：1101．

[7]Mukhtyar C,Guillevin L,Cid MC,et al.EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis[J].Ann Rheum Dis,2009,68:310.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1445-02

2017-01-07)