經鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體瘤118例臨床分析

王國濤 王冠軍

許昌市中心醫院神經外科，河南 許昌 461000

·論著臨床診治·

經鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體瘤118例臨床分析

王國濤 王冠軍

許昌市中心醫院神經外科，河南 許昌 461000

目的探討經鼻蝶顯微鏡下入路切除垂體瘤的臨床效果。方法回顧性分析118例行經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除手術患者術后及各類并發癥的處理。結果腫瘤全切93例，次全切20例，部分切除5例，術后臨床效果滿意。結論經蝶竇入路顯微切除垂體瘤手術，腫瘤全切除率高，癥狀改善明顯，并發癥較少。

垂體瘤；顯微鏡；經鼻蝶入路

垂體瘤(pituitary adenoma)是顱內多發腫瘤之一，發病率約1/10萬，臨床有明顯癥狀者占顱內腫瘤的10%～15%。多數垂體瘤可以早發現、早治療，取得較好的治療效果。本文探討經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤手術的臨床治療方法及安全性，以期進一步提高治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2010—2016年于我院手術的118例垂體瘤患者，男50例，女68例；年齡18～75歲；病史2個月～4 a，平均為2.5 a。臨床表現為神經纖維刺激癥：持續性頭痛；激素分泌異常癥群；視神經視交叉及視神經束壓迫癥：視力減退，視野偏盲等癥狀；其中頭痛46例，視力視野改變58例，異常閉經45例，肢端肥大癥20例，泌乳22例。術前激素水平檢測提示：泌乳素增高(PRL)46例，生長激素(GH)增高20例，血清促腎上腺皮質醇激素(ACTH)增高16例，血促甲狀腺激素(TSH)增高3例，PRL+GH增高8例，血清激素水平正常6例。所有患者均行蝶鞍冠狀位CT掃描及垂體磁共振平掃及增強掃描，結果示鞍區占位病變，CT可顯示鞍區病變及鞍底骨質的破壞程度及蝶竇氣化的程度，MRI顯示鞍內結節影，T1WI略低信號，T2WI略高信號，增強低信號，強化低于正常垂體，確診為垂體瘤；根據垂體瘤Wilson分級標準，微腺瘤56例，大腺瘤46例，巨大腺瘤16例。

1.2治療方法

1.2.1 圍手術期處理：常規蝶鞍冠狀位CT和垂體磁共振平掃及增強掃描檢查，了解蝶竇氣化大小、鞍底骨質破壞情況及二者之間的關系，了解腫瘤大小及其與視神經、頸內動脈的關系。分析腫瘤質地以判斷能否手術全切，評估手術風險及預后，術前3 d給予氯霉素或左氧氟沙星滴眼液滴鼻。術前垂體功能低下者(皮質醇過低或甲狀腺功能差)口服激素調節，術后根據患者內分泌癥狀及激素化驗結果繼續應用，逐漸減量，直到停藥。術前1 d剪鼻毛，術前30 min給予靜脈應用抗生素預防感染。術后給予氯霉素或左氧氟沙星滴眼液滴鼻1周。

1.2.2 手術方法：患者全麻、氣管插管，取仰臥位，頭部后仰30°左右。用典伏消毒液充分清理鼻腔，面部用無菌護皮膜覆蓋后消毒鋪巾，適量腎上腺素鹽水棉片浸潤鼻腔黏膜，右側鼻中隔注射腎上腺素(千分之一)，目的是收縮鼻腔黏膜，減少出血，同時擴大鼻腔。于后鼻腔骨性鼻中隔前部做弧形切口，于骨性鼻中隔兩側行骨膜下分離，分離骨性與軟骨性鼻中膈顯露蝶竇前壁，骨性鼻中隔予以去除，沿骨性鼻中隔兩側放入蝶竇擴張器，離斷篩骨垂直板及梨狀骨找到兩側蝶竇開口，氣鉆磨開蝶竇前壁形成1.5～2 cm骨窗。暴露鞍底后再次磨鉆骨窗成型，大小1.0～1.5 cm，顯露硬腦膜，穿刺鞍底硬膜無血后十字切開硬腦膜，用不同角度刮匙及刮圈，逐步清除腫瘤。部分侵襲性垂體瘤采用擴大經蝶入路(充分暴露鞍底及海綿竇前下壁)，切開海綿竇內側壁及前下壁，避開頸內動脈，頸內動脈前方、內側的腫瘤盡量切除。頸內動脈外側及背側的腫瘤易于殘留。切除完成后，若瘤腔出血，使用流體明膠、止血紗、明膠海綿填塞止血。術中腦脊液漏者，可取大腿外側肌肉使用明膠海綿、人工硬膜封閉。鼻中隔軟骨和黏膜復位后使用油紗條填塞雙側鼻腔或用納吸棉條填塞鼻腔。術后72 h拔除油紗條。術后常規臥床3～5 d，術中有腦脊液漏者臥床7～10 d。

1.2.3 隨訪：所有患者術后3個月與半年門診復查垂體磁共振平掃及增強檢查，之后0.5～1 a門診復查或電話隨訪。

2 結果

2.1手術結果所有患者均順利完成手術，其中全切除93例(78.81%)，次全切20例(16.94%)，部分切除5例(4.25%)；術后病理學檢查確診為垂體腺瘤，其中泌乳素腺瘤54例，無功能性腺瘤34例，生長激素腺瘤20例，混合瘤15例。術后患者的臨床癥狀均有不同程度改善，其中神經纖維刺激癥狀頭痛明顯緩解106例；視力障礙較術前明顯好轉85例。術前泌乳素升高的54例患者中術后44例降至正常，8例下降80%，另2例下降不明顯；生長激素升高的20例患者中術后14例降至正常，6例明顯緩解；促腎上腺皮質層激素增高的16例患者中，降至正常水平14例，2例術后早期促腎上腺皮質層激素水平無明顯緩解。34例無功能腺瘤中2例術后出現甲狀腺功能低下。

2.2并發癥術區出血1例，行開顱血腫清除術，后臨床表現為視力下降。術中腦脊液鼻漏8例，經術中鞍底修補及術后臥床治療5例未出現腦脊液漏，另3例腦脊液漏術后腰大池置管引流后緩解。18例發生尿崩(6例伴電解質紊亂)，給予垂體后葉素及凝彌片對癥處理后痊愈；5例出現激素水平下降表現，給予激素替代治療后好轉。

2.3隨訪患者出院后隨訪101例，隨訪率為86.04%(101/118)。隨訪3～24個月，腫瘤復發患者7例，5例行伽馬刀治療[1]。

3 討論

垂體瘤是常見顱內腫瘤，約占顱內腫瘤的11%[2]，垂體瘤手術的入路選擇應個體化，根據腫瘤的大小和位置選擇合適的入路，目前主要的手術入路即經顱入路和經蝶入路，術式選擇的原則應為最大限度的切除腫瘤和減少并發癥，提高患者預后的生活質量。目前大多數病例可經鼻蝶入路完成，是較為常見的手術方式。垂體是蛛網膜腔外的組織結構，垂體組織與垂體上蛛網膜下腔由鞍隔分割，為手術的解剖學基礎[3]。

充分的術前準備是有利于手術的順利完成。積極完善的術前檢查，如頭顱、鞍區、鼻蝶CT，頭顱及鞍區MR，內分泌相關檢查，視力視野檢查，可充分了解腫瘤及蝶鞍的情況，有利于明確診斷及確定手術方式，及是否可采取經鼻蝶入路手術。我們認為，經鼻蝶手術適應證：垂體微腺瘤，垂體瘤突入蝶竇，垂體腫瘤伴腦脊液漏、垂體腺瘤主要侵襲蝶竇。經鼻蝶手術入路的禁忌證：患有鼻竇炎的，垂體瘤主要生長方向為鞍上的，甚至向額葉、鞍旁等方向生長的。

合理的手術細節是手術取得較好效果的關鍵部分。明確蝶竇開口在術中較為重要，應充分了解、學習相關解剖學知識，同時術中使用腎上腺素可疑收縮黏膜，擴大鼻腔，減少出血，有利于確定蝶竇位置。有報道手術導航的應用有利于術中確定相關解剖定位。切除腫瘤時，應仔細操作，避免副損傷。手術中瘤腔出血應盡量采用流體明膠及明膠海綿壓迫止血方法。腫瘤切除大部后可使用呼吸末正壓(PEEP)，使鞍隔下移，有利于腫瘤的全切。

經鼻蝶入路的優點是手術入路相對簡單，對周圍組織的副損傷較小，且切除范圍比較完全；有利于術后康復，減少住院時間，減輕經濟壓力。經鼻蝶手術入路的不足是，不利于過大腫瘤及過度質韌腫瘤的完全切除。由于解剖位置的影響易發生腦脊液鼻漏[4]。若術中發現腦脊液漏，取自體肌肉及人工硬腦膜進行修補，并用EC耳腦膠加固，可降低腦脊液漏發生率。

術后并發癥尿崩癥者其原因多與下丘腦及垂體組織術中術后受損所致，術后垂體后葉素分泌不足有關，術中盡可能減少雙極電凝應用，避免損傷垂體[1]。尿崩癥大多為暫時性，我們給予垂體后葉素、去氨加壓素片(彌凝)等對癥處理，基本上都可恢復[5]。電解質紊亂的主要表現為低鈉血癥，可表現為抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)、腦性耗鹽綜合征(CSWS)。SIADH應給予利尿、限水以及適當補充鹽分處理；CSWS則輸液治療：補充鹽分，減少尿量，無需限水。少量高鈉血癥患者給予溫開水，減少鈉鹽攝入。腦脊液鼻漏為最常見的嚴重并發癥，其發生率為1.5%～4.2%[4]。可能為手術過程中鞍上蛛網膜落入鞍內，手術損傷蛛網膜造成腦脊液鼻漏。術中應仔細操作，避免損傷鞍隔等組織。術中出現鼻漏時，取大腿外側肌肉及明膠海綿填塞并人工硬膜封閉鞍底，防止腦脊液鼻漏。術后出現腦脊液鼻漏的，囑咐患者半臥位7～10 d，禁忌堵塞鼻孔，防止顱內感染，多可自愈。如效果差可行腰大池引流術。

垂體瘤治療目標是最大程度切除腫瘤，防止腫瘤復發，保護正常垂體，恢復垂體功能[6]。解除腫瘤對視神經、視交叉的壓迫，防止腫瘤復發，使患者垂體內分泌功能得到改善，提高其生存質量，延長壽命。經鼻蝶顯微鏡下切除垂體瘤選擇與評估是前提，頸內動脈的識別與定位是手術的關鍵，腫瘤質地決定能否全切腫瘤，術者熟練的手術技巧是減少損傷的基礎。

[1] 劉金瑜，張智峰.經鼻蝶入路垂體瘤切除術58例臨床分析[J].河南醫學研究，2012，21(1)：20-22.

[2] 孫寶賓，王錫海，顧建森，等.鼻內鏡下單鼻孔經鼻蝶垂體瘤切除術中鼻腔結構的保護[J].中國內鏡雜志，2015，21(1)：62-64.

[3] 賈永軍，徐廣明.經不同入路行垂體瘤切除術的療效分析[J].中國臨床神經科學，2015，23(2)：192-195.

[4] 劉妍，楚燕飛，鄭魯.經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術后腦脊液鼻漏護理體會[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2015，29(2)：119-120.

[5] 張東波.經蝶入路垂體瘤切除術后的并發癥分析(附42例報告)[J].山東醫藥，2012，52(2)：46-47.

[6] 李輝，唐志鵬，陳榮舉.經鼻蝶入路顯微鏡下垂體瘤切除術臨床分析[J].中國現代醫生，2013，51(15)：25-27.

(收稿2017-06-05)

責任編輯：張喜民

Clinicalanalysisontranssphenoidalapproachformicrosurgerypituitaryadenomain118patients

WangGuotao，WangGuanjun

DepartmentofNeurosurgery，theCentralHospitalofXuchang，Xuchang461000，China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of transsphenoidal approach for microsurgery pituitary adenoma.MethodsWe analyzed the efficacy and all types of complications of 118 patients cases treated with transsphenoidal pituitary tumor surgery under microscopy after surgery.ResultsClinical results after surgery were satisfactory which total resection of tumor in 93 cases，subtotal resection in 20 cases，partial resection in 5 cases.ConclusionThe method of transsphenoidal pituitary tumor resection under the microsurgery has a high resection rate and can significantly improve the clinical outcome with fewer complications.

Pituitary adenoma；Microscopy；Transsphenoidal approach

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.028

王國濤，副主任醫師。研究方向：顱底腫瘤、腦血管病。Email：15333996997@163.com

R736.4

A

1673-5110(2017)16-0089-03