艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例及文獻復習

李庚遙,米東輝,姜雪蓮

(吉林大學中日聯誼醫院 呼吸內科，吉林 長春130033)

*通訊作者

艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例及文獻復習

李庚遙,米東輝*,姜雪蓮

(吉林大學中日聯誼醫院 呼吸內科，吉林 長春130033)

肺孢子菌肺炎(Pneumocustis pneumonia，PCP)又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，此病是由肺孢子菌引起的雙肺間質性的改變，其為條件性肺部感染性疾病，亦是獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的最常見的機會性感染之一，發病率相對較高，現隨著臨床上免疫抑制劑的較為廣泛應用，對于腫瘤放、化療的認知普及，尤其是HIV的感染，其發病率逐年呈遞增趨勢，是AIDS患者確診的指征性疾病[1]。PCP現已成為HIV感染者最常見的機會感染及死亡的主要原因。本文報道1例以發熱為主要臨床特征的艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者及對相關文獻的回顧，以提高對該病的認識。

1 病例資料

患者，男性，47歲，緣于20余天前無明顯誘因出現發熱，以午后及夜間為著，伴畏寒，伴咳嗽，無咳痰，伴周身關節疼痛，無胸悶、氣短，無胸痛及咳血。

既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認血液病、惡性腫瘤、器官移植等病史。

查體：體溫：38.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：22次/分，血壓：132/80 mmHg，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率：78次/分，心律齊，未聞雜音及額外心音。腹部平軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，無雙下肢凹陷性水腫。

輔助檢查：肺CT：雙肺散在云絮狀密度增高影，邊緣模糊，縱膈窗顯示不清。

實驗室檢查結果：血常規示：白細胞計數：4.72×109/L,中性粒細胞%：70.8%，淋巴細胞%：17.6%；降鈣素原：0.08 μg/L；淋巴細胞免疫分析(流式細胞儀法)：CD3+CD4+:2.6%,CD3+CD8+:42.8%,CD3+CD4/CD3+CD8+比值：0.06。艾滋病毒抗體：陽性。動脈血氣分析：pH：7.46，PO2：82 mmHg,PCO2：36 mmHg。肝腎功能未見異常。

治療方案：入院后結合該患肺CT，考慮該患不除外條件致病菌感染，給予該患頭孢米諾2.0 g 2/日 靜點聯合莫西沙星片0.4 g 1/日 口服 抗感染治療，癥狀未見明顯改善，待HIV抗體檢測結果回報示：陽性，考慮艾滋病合并PCP可能性大，立即給予復方新諾明(一次3片，每6小時一次)口服作為經驗性抗PCP治療，同時給予改善通氣、化痰、增強免疫對癥及支持治療。因該患無痰，未予痰培養，建議其行支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢，患者及家屬表示拒絕。治療12天后患者癥狀明顯改善，復查肺CT雙肺云絮狀密度增高影明顯減少，血常規未見明顯變化，肝功略高，給予保肝治療5天。后患者家屬自覺病情穩定，并強烈要求出院，并建議其于傳染病院繼續治療。

2 討論

2.1 PCP的診斷

艾滋病為人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性傳染病，多以性接觸為主。因人體感染HIV后，體內的CD4+細胞會明顯減少，人體的免疫功能會隨之下降，肺部的清除能力也會隨之下降，當肺孢子菌途經呼吸道到達肺內后會大量的繁殖，導致肺部形成間質性的改變。對于PCP的診斷標準主要參照我國艾滋病診療指南第三版(2015版)中診斷標準[2]：(1)一般為亞急性起病，并伴有一系列的伴隨癥狀，如發熱、干咳、胸悶等，癥狀或可逐漸加重，嚴重者亦可發生呼吸窘迫；(2)肺部的陽性體征較少，(或)可聞及少量的散在干、濕啰音，體征與患者癥狀的嚴重程度一般不成比例；(3)胸部X線檢查示肺部呈彌漫性網狀結節樣間質浸潤，肺CT則顯示雙肺呈毛玻璃狀改變；(4)動脈血氣分析可呈低氧血癥，嚴重的患者動脈血氧分壓會明顯減低(PaO2<60 mmHg)；(5)患者的血乳酸脫氫酶常常>500 mg/dl；(6)對于疾病的確診仍依靠病原學檢查，如痰液涂片、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體。本文該患滿足診斷標準的(1)、(2)、(3)條，因該患無痰，并拒絕行支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢，遂未予明確診斷。對于HIV合并PCP的患者早期診斷與治療尤為重要。

2.2 PCP的治療

目前，PCP的治療藥物仍首選復方新諾明,因其藥物作用機制會引起肝腎功能損害，所以用藥期間還應對患者的肝腎功能變化密切監測，必要時應予以調整劑量。本文該患者則是在用藥期間出現肝功變化，因該患肝功略高，未調整復方新諾明劑量，僅給予該患保肝治療。指南中也推薦對于PCP中、重度患者，在疾病早期就可給予激素治療，這樣可明顯降低患者呼吸衰竭的發生率及病死率。本文該患入院后血氣分析無呼吸衰竭及氧分壓>70 mmHg，遂未給予激素治療。而目前臨床常見磺胺類藥物過敏、耐藥等這樣的患者，新型抗PCP藥物的誕生對于這類患者顯得尤為重要，也成為未來需要解決的難題。有學者認為[3]卡波芬凈對于治療PCP是有效的，因卡波芬凈的作用機制是抑制真菌的細胞壁合成，有動物實驗發現其具有抗肺孢子菌感染的作用，現臨床上卡泊芬凈也作為治療PCP的輔助用藥。因艾滋病合并PCP是機體免疫功能低下所致，遂可給予此類患者增強免疫治療[4]，胸腺肽作為免疫調節藥物在臨床上較廣泛應用，因其可增強人體T細胞對抗原的反應，從而能提高機體免疫功能。本文該患也給予其胸腺五肽增強免疫治療。

2.3 PCP的護理

對于HIV合并PCP的患者，根據個體差異進行個性化護理尤為重要。在遵照醫囑用藥過程中[5]，也要密切監測患者的用藥后的療效、是否有藥物不良反應、是否有無過敏現象等。如若患者有痰，應大力誘導患者排痰，因其可增加痰液涂片尋找肺孢子菌的陽性率，對于疾病的診斷可給予極大支持。此類患者得知病情后，心理上很難接受，因此還要加強心理上的護理及疏導，應告知其積極配合治療。待患者的病情平穩后，為預防疾病的復發，還需叮囑患者應遵醫囑規律口服藥物。

總結

現我國HIV患者逐年增多，對于此類患者應高度警惕否認合并PCP，當發現感染人免疫缺陷病毒后，要尤為重視肺部影象學的改變，因PCP患者無特征性的癥狀及體征的改變，若合并PCP，要做到早診斷早治療，這樣可降低患者的病死率，并可提高患者的生活質量，對延長患者的生存期有重要等意義。

[1]Update.Acquired immunodeficiency syndrome-United States[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1986,35：250.

[2]中華醫學會感染病學分會艾滋病學組，艾滋病診療指南第3版(2015版)[J].中華臨床感染病雜志2015，8(5)：385.

[3]李愛新，王莉琳,等.卡泊芬凈聯合復方磺胺甲噁唑治療艾滋病合并中重度肺孢子菌肺炎9例報告[J].北京醫學，2015，37(9)：892.

[4]焦月琴.胸腺肽輔助復方新諾明治療艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎的效果觀察[J].中國臨床研究，2014，27(8)：933.

[5]左玲燕，郭 娜.23例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的護理[J].中華護理雜志，2007，42(2)，138.

1007-4287(2017)02-0315-02

2016-01-19)