全消化道多發印戒細胞癌1例

杜春梅，馬志明，劉 昊，王旭東

(吉林大學第二臨床醫院 胃腸營養及疝外科，吉林 長春130041)

全消化道多發印戒細胞癌1例

杜春梅，馬志明，劉 昊，王旭東*

(吉林大學第二臨床醫院 胃腸營養及疝外科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者男，50歲，因“突發上腹疼痛10天”于當地醫院行胃鏡檢查示多發潰瘍，病理提示印戒細胞癌，為求手術治療就診于我院。查體：腹平軟，上腹部、臍周深壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，腹水征(-)。實驗室檢查：中性粒細胞百分比：76.6% 、淋巴細胞百分比 13.4%、淋巴細胞計數：0.8×109/L、紅細胞壓積50.4%、便潛血(化學法、膠體法)：陽性；天冬氨酸轉氨：13 U/L、間接膽紅素：14.00 μmol/L,糖類抗原199(CAl99):510.6 U/ml、癌胚抗原(CEA)：7.87 ng/ml，凝血酶原時間12.8 s、D-二聚體：1.45 μg/ml、纖維蛋白原：4.42 g/L,丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、直接膽紅素均無異常。我院復查胃鏡示：賁門、胃角、十二指腸球部、十二指腸降段多發隆起性病變，分別取病理均證實為印戒細胞癌；胃CT示胃竇部小彎側、十二指腸壁增厚。肝右葉見類圓形低密度影，考慮肝囊腫。

治療：患者無心血管、呼吸系統嚴重疾病，完善各項術前檢查后，全麻下行剖腹探查術，取上腹部正中左側繞臍切口，長約18 cm，切開入腹。探查：未見明顯腹水，肝、腹壁、盆腔、未觸及明顯腫物；自Treitz韌帶開始探查小腸,見距離回盲部約15 cm回腸末端可見一類似癌結節腫物,繼續探查結腸,見結腸肝曲水平可觸及一腫物,大小約10 cm×5 cm,腫物質硬，未侵透漿膜,活動度差，與腹膜無粘連，結腸系膜內可觸及多枚腫大淋巴結，最大者約為0.3 cm×0.5 cm；胃竇部小彎側可觸及一腫物，大小約1 cm×1 cm腫物，質硬，界限不清，活動度差，十二指腸降部可觸及1.5 cm×1.5 cm，周圍腸管僵硬。結合術前病理及檢查,術中診斷：胃腫瘤、十二指腸腫瘤、結腸癌(肝曲癌)，術中與家屬交代病情,如同期行全胃+胰頭十二直腸切除術手術創傷及應激過大,故決定行升結腸癌姑息性切除術(右半結腸切除術)。手術過程順利，術后病理回報：盲腸:印戒細胞癌，伴粘液腺癌，浸潤腸壁全層，其他處盲腸:印戒細胞癌，浸潤黏膜下層，回腸:印戒細胞，浸潤淺肌層，闌尾漿膜面見癌累及，切緣及大網未見癌，盲腸周圍(30/37)、回腸周圍(6/12)淋巴結均見癌轉移。免疫組化：BRAF V600E突變特異性抗體(VE1)(Ventana免疫組化增強擴增試劑盒)(-)、PMS2(+)、EGFR(灶+)、CDX2(+)、Ki67(陽性率70%)、P53(陽性率70%)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、HER-2(-)、HER-2(-)、CK7(-)、CK20(+)、CDX2(+)。術后2周，患者恢復良好，給予洛鉑聯合替吉奧化療2周期后復查胃腸鏡示:胃角小彎側見大小約1.5 cm隆起糜爛；十二指腸球部及降部見多發增生性病變，大者約1.5 cm，表面糜爛；距肛門65 cm處見吻合口呈環周糜爛樣改變(取病理)，局肛門63-15 cm間多處增生性病變直徑0.5-1.2 cm之間，部分表面糜爛，于距肛門60 cm、2 0cm及15 cm處分別取病理；另于距肛門39 cm處見一大小約0.6 cm×0.6 cm亞蒂息肉，取病理。病理回報：(胃角)黏膜慢性炎伴急性活動，(十二指腸)印戒細胞癌。(吻合口，結腸距肛門30 cm，直腸距肛門15 cm)黏膜慢性炎，(結腸距肛門60 cm，20 cm)印戒細胞癌。患者家屬經充分了解病情，考慮經濟因素，未進行后續化療，隨訪2個月，患者因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

本例中賁門、胃角、十二指腸球部、十二指腸降段、回腸末段、盲腸、結腸肝曲、乙狀結腸多發印戒細胞癌。筆者認為，鑒別本例患者是消化道多原發癌還是消化道多處轉移癌是指導后續治療關鍵。胃癌、結腸癌轉移均以腹膜、肝臟轉移為主，消化道內轉移不多見[1]。消化道內轉移發生機制可能與血行播散和直接種植有關。在內鏡下一般表現為黏膜下層結節樣病變，而黏膜層一般尚完整，較少表現為息肉樣變，內窺鏡下活檢陽性率低[2]。以往臨床上對于胃癌及其結直腸轉移的診斷大多數依靠胃腸道造影、病理組織學診斷以及血清學癌癥相關標志物等進行診斷，僅有1/3的患者在術前診斷原發癌的同時可以發現消化道內轉移。腸道轉移癌CT下表現為腸管向心性增厚，鋇灌腸檢查可見結腸節段性狹窄。近年來，MSCT檢查診斷已經成為較為成熟的一種檢查手段[3]。胃癌腸道轉移的常見部位為升結腸與直腸，較少累計小腸。結直腸癌胃轉移的病例更是罕有報道[4]。本例術中未見明顯腹水及腹膜結節，沒有直接證據表明屬于直接種植轉移，而血行播散轉移以黏膜下膨脹性生長為主，本例術前術后內鏡病理均為黏膜組織見癌成分。因此本例為消化道內轉移癌可能性較小。

多原發癌又稱重復癌(MPC)是指同一宿主單個或多個器官同時或先后出現兩個或兩個以上的的原發惡性腫瘤，依據原發癌確診的時間間隔將重復癌分為同時性重復癌(不超過6月)和異時性重復癌(超過6月)[5]。重復癌的診斷目前多數學者沿用1932年Warren和Gales提出的診斷標準 ：每個腫瘤均為惡性；每個腫瘤有其獨特的細胞形態特征；排除彼此互為轉移的可能[6]。本例中患者賁門、胃角、十二指腸球部、十二指腸降段、回腸末段、盲腸、結腸肝曲、乙狀結腸均為獨立生長癌灶，且均以黏膜息肉隆起病變為主，故互為轉移可能性較小，但本例各腫瘤均為印戒細胞癌成分，僅盲腸處有粘液腺癌成分，細胞學形態特征獨特性不強。因此筆者認為本例為全消化道同時性多原發印戒細胞癌可能性大，但仍不能排除胃癌腸道轉移或結腸癌胃、小腸多發轉移。

近年來,重復癌的報道有日益增多之勢,但三重癌乃至三重以上的多重癌仍罕見報道。重復癌和轉移癌在治療原則和預后均有較大差異。前者應盡可能采取根治療法，預后較好，而后者多只能姑息處理，預后一般較差[7]。本例中，僅依據胃鏡及病理診斷，實施手術，未詳細追問病史、術前未進行腹部全面檢查，導致回腸、結腸病變漏診，是值得我們反思和同行借鑒的地方。在臨床工作中應更加警惕重復癌存在的可能,要對同一器官或系統進行仔細的檢查，以免遺漏第二腫瘤的可能；另一方面應注意鑒別重復癌和轉移癌，既不對轉移癌過度治療，也不要將重復癌誤診為轉移癌而使患者錯失根治機會[8]。

本例屬于罕見消化道多發腫瘤，同時性多原發全消化道印戒細胞癌可能性大，不除外胃印戒細胞癌腸道多發轉移或結腸印戒細胞癌胃腸道多發轉移。因十二指腸、賁門、結腸多處病灶，一方面難以鑒別重復癌與轉移癌，一方面手術范圍、創傷大，手術風險高，故治療上以姑息性治療為主，術后堅持規范化療可能改善患者預后。

[1]Katon RM,Brendler SJ,Ireland K.Gastric linitis plastica with metastases to the colon: a mimic of Crohn's disease[J].Journal of Clinical Gastroenterology,1989,11(5):555.

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[3]Jang HJ,Lim HK,Kim HS,et al.Intestinal metastases from gastric adenocarcinoma: helical CT findings[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(1):61.

[4]高 震.胃癌及其結直腸轉移瘤的MSCT診斷和臨床意義[D].山東大學,2015.

[5]Goldstein NS,Long A,Kuan SF,et al.Colon signet ring cell adenocarcinoma:immunohistochemical characterization and comparison with gastric and typical colon adenocarcinomas[J].Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology Aimm,2000,8(3):183.

[6]Moertel CG,Dockerty MB,Baggenstoss AH.Multiple primary malignant neoplasms.Introduction and presentation of data[J].Cancer,1961,14(3):221.

[7]Warren S,Gates O.Mutiple primary malignant tumors.Asurvey of the literature and a statistical study[J].Am J Cancer,1932:16:1358.

[8]王 婧,李 琴,趙志海,等.多原發惡性腫瘤的診療進展[J].醫學綜述,2011,17(10):1490.

2016-09-18)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1839-02