快速進展性癡呆2例報告并文獻復習

閆 冰,王瑩瑩，梁文昭，邵延坤

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內一科，吉林 長春 130033)

快速進展性癡呆2例報告并文獻復習

閆 冰,王瑩瑩，梁文昭，邵延坤*

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內一科，吉林 長春 130033)

1 臨床資料

病例1：患者男性，72歲，因“記憶力下降1年，加重3個月”入院。患者緣于入院前1年無明顯誘因出現記憶力下降，對近期發生的事情不能回憶，近3個月上述癥狀較前加重，出現反應遲鈍，找不到家門，說忘就忘，對數字及地名記憶更差，對以前一些愛好失去興趣。既往體健。入院后查體：血壓135/80 mmHg,意識清楚，反應力差，定向力差、遠近記憶力明顯下降、計算能力差，余系統查體未見明顯異常。輔助檢查：簡易智力量表(MMSE)評分10分，蒙特利爾量表(MOCA)評分7分。腫瘤標志物檢查：癌胚抗原CEA：26.5 μg/L，糖類抗原CA125:37.9 U/ml，細胞角蛋白19片段：5.69 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶NSE：74.04 ng/ml，胃泌素釋放肽前體：2 284 pg/ml。肺部CT：右肺上葉肺門旁可見團塊狀腫物，邊界模糊，呈分葉狀，考慮中央型肺癌可能性大，并縱隔內多發淋巴結轉移，右肺上葉尖端轉移。頭部核磁：腦內可見彌漫多發結節狀略長T1略長T2信號影，邊界欠清，Flair呈高信號，結節大小不等，最大徑約2.4 cm，部分結節內信號不均，可見斑片狀長T1長T2信號，部分結節周圍可見斑片狀略長T1略長T2水腫信號，邊界不清。診斷：快速進展性癡呆，肺癌合并腦轉移。

病例2：患者女性，74歲，“記憶力下降半年，加重2個月”入院。患者緣于入院前半年無明顯誘因出現記憶力下降，表現為對近期發生事情不能回憶，近2個月癥狀加重，表現為不能認出以前熟悉的事物及家人，外出后找不到回家的路，對任何事情提不起興趣，日常生活需他人照顧。近半年體重下降約5公斤。入院后查體：血壓108/78 mmHg，意識清楚，反應力差，定向力差、記憶力下降、計算能力下降，余系統查體未見明顯異常。輔助檢查：簡易智力量表(MMSE)評分6分，蒙特利爾量表(MOCA)評分2分。尿常規：白細胞1622.50/μl，紅細胞6379.50/μl，上皮細胞26.30/μl,細菌1156.80/μl，小圓細胞22.60/μl，隱血+3，尿蛋白+4。腫瘤標志物檢查：癌胚抗原CEA：10.9 μg/L，細胞角蛋白19片段：4.09 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶NSE：17.3 ng/ml，胃泌素釋放肽前體：83.17 pg/ml。泌尿系彩超：膀胱不充盈，盆腔可見不均質包塊，膀胱受壓明顯。盆腔CT檢查：降結腸乙狀結腸交界處局部管壁明顯增厚，最厚處為2.7 cm，管腔狹窄，膀胱受壓，病灶與膀胱上壁分界不清；膀胱充盈不佳，其內可見條狀密度增高影，邊界不清。膀胱壁增厚。頭部核磁：雙側放射冠、半卵圓中心見點、片狀異常信號影，腔隙性腦梗死。診斷：快速進展性癡呆，結腸癌。

2 討論

快速進展性癡呆(RPD)是一種快速進展的癡呆綜合征，急性或者亞急性起病，通常在幾周或者數月內發生認知功能嚴重減退[1-4]。快速進展性癡呆病因復雜多樣，目前多按VITAMINS原則分為八大類:Vascula-血管性、Infectious-感染性、Toxic-metabolic-中毒性代謝性、Autoimmune-自身免疫性、Malignancy-腫瘤性、Neurodegenera-tive-神經變性性、Iatrogenic-醫源性、Systemic-系統性。部分病因是可逆且可治愈。本文根據以上2例快速認知功能下降，呈進行性加重，進而出現生活需他人照顧、不能自理的臨床表現及相關檢查結果顯示病因系腫瘤性病變引起快速進展性癡呆的可能性大。以下為常見的快速進展性癡呆疾病。

2.1Creutzfeldt-Jakob病(CJD) 神經系統變性疾病是快速進展性癡呆最常見病因，且變性疾病中以CJD比例最高，CJD是一種累及中樞神經系統的變性疾病，多由朊蛋白感染，病理表現為海綿狀腦病，按病因可分為四大類即散發型、遺傳型、醫源型、變異型[1]。臨床表現以快速進行性認知功能下降為主，常合并有肌陣攣、小腦及椎體外系等神經系統功能受損的表現[5]。腦脊液檢查14 -3 -3 蛋白、NSE 、tau蛋白可呈陽性，其敏感性高，但特異性差[6]。CJD患者腦電圖還可顯示周期性高波幅尖慢波[7]。核磁對于CJD診斷也存在一定價值，如散發性CJD患者核磁檢查可見尾狀核、殼核常呈對稱性長T2 信號[8]，變異性CJD患者核磁丘腦呈對稱性長T2信號[9]。

2.2血管性癡呆血管性癡呆是由腦血管疾病導致的認知功能下降，癡呆與血管之間存在關聯性，常在急性腦血管病后3個月內發生，該類患者多伴有神經功能受損的體征，頭部CT或核磁可見明顯病灶。診斷需具備癡呆及血管病變。

2.3梅毒性癡呆梅毒患者晚期可出現認知功能下降，且常伴有精神行為異常，按病情快慢可大體分為2類，一類為亞急性漸進性癡呆，另一類為麻痹性癡呆，確診可通過檢查梅毒相關抗體，青霉素對本病治療有效[10]。

2.4HIV感染后癡呆(ADC) HIV感染后癡呆多發生在HIV感染的晚期，多表現為大腦彌漫性損壞，系HIV病毒本身所致的一種癡呆綜合征[11]，大約10 % 的HIV 感染是以認知功能下降為早期表現，并且病情進展快，神經系統受損嚴重，死亡率高[12]。早期檢測血清HIV抗體具有意義。

2.5甲狀腺功能減退甲減的患者由于血中甲狀腺素激素水平的偏低，長期可致大腦的退行性改變，患者可出現癡呆的表現，如記憶力下降，反應遲鈍，精神癥狀，甚至發生昏迷。補充甲狀腺素可明顯改善患者臨床癥狀，故檢測甲狀腺素指標可明確診斷[13]。

2.6Wernicke綜合征Wernicke綜合征是一種中樞神經系統的代謝性疾病，多見于慢性酒精中毒、營養不良、胃腸疾病的患者，由于體內缺乏維生素B1導致神經系統功能障礙。Wernick綜合征病人可出現典型三聯征，眼肌麻痹、精神異常、共濟失調。精神異常表現為反應遲鈍，性格淡漠伴有記憶力下降及定向力差，糾正維生素B1后患者癥狀可恢復[14]。

2.7腫瘤性病變腫瘤性病變可引起快速進展性癡呆，常見的引起RPD的腫瘤性疾病有原發性中樞神經系統淋巴瘤、腦轉移瘤、腦膜癌、副腫瘤綜合征等[15-17]，均可早期出現認知功能下降，且進展迅速，多在短期內發生惡化甚至死亡。原發性中樞神經系統淋巴瘤是一種僅發生于中樞神經系統淋巴瘤，多不伴有全身其他的淋巴組織受侵，常與HIV病毒感染有關，患者常出現反應癡呆、記憶力下降等癡呆表現，還可出現局灶性神經系統受損，如顱內壓升高等，核磁檢查可見腦白質彌漫性改變。腦轉移瘤，指位于身體其他部位并轉移入顱內的腫瘤，以肺癌的顱內轉移多見，其次為乳腺、消化道腫瘤等，可以癡呆為首發表現，核磁檢查可見多發的異常密度影，周圍有嚴重水腫，形成特征性小病灶，大水腫。亦有報道核磁檢查可無異常[18]。副腫瘤性邊緣性腦炎是一種副腫瘤綜合征，以肺癌多見，且多為小細胞型肺癌，多表現為記憶力下降、精神癥狀及癲癇發作，頭部核磁檢查單側或雙側邊緣葉可見異常的信號[19]。

2.8正常壓力性腦積水(NPH) 正常壓力性腦積水指腦室內壓力正常，但腦室擴大，患者可出現步態不穩、認知障礙和尿失禁三聯征，認知障礙多以近期記憶力下降為主，常伴有反應遲鈍甚至昏迷，頭部CT或核磁檢查可見腦室明顯擴大，但皮質萎縮不明顯[20]。

2.9CO中毒遲發性腦病CO中毒遲發性腦病指患者存在CO中毒史，在經歷一段時間的“假愈期”病情好轉后，突然出現的惡化，表現為急性認知功能下降，可伴有錐體外系及精神障礙。頭顱CT或核磁檢查可見廣泛性的腦白質損害。根據患者中毒史及癥狀檢查可明確診斷。

綜上，本病例系腫瘤病變引起的快速進展性癡呆，在臨床少見，據統計腫瘤病變僅占快速進展性癡呆病因的2%[21]。因此需加強對快速進展性癡呆的認識，全面、系統的排查可能導致快速進展性癡呆病因，早期診斷及治療可治性疾病。

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2016-10-21)

吉林省科技廳資助項目(20060101050JC);吉林省教育廳資助項目(JJKH20170856K)

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