除濕升陽法治療泄瀉經驗

劉生永，劉 鵬，李應宏

(武威腫瘤醫院中西醫結合科，甘肅 武威 733000)

·臨床經驗·

除濕升陽法治療泄瀉經驗

劉生永，劉 鵬，李應宏

(武威腫瘤醫院中西醫結合科，甘肅 武威 733000)

泄瀉是臨床中最常見的脾胃病，濕邪與脾虛互為因果是泄瀉發生的關鍵所在。該病雖有風、寒、熱、虛之不同，但未有不源于濕；瀉之證雖多，但未有不源于清陽下陷。故以除濕、升陽為主治療泄瀉，是根據泄瀉的病因病機、病變臟腑的特性而實施的治法。通過闡述除濕、升陽為主結合臨床辨證治療泄瀉的理論根據，列舉具體運用及方藥的選擇，說明除濕、升陽是治療泄瀉的主要方法之一，并且把除濕、升陽之法始終貫穿于治療過程中。

泄瀉/中醫藥療法；除濕升陽法；經驗

泄瀉是臨床最為常見的脾胃病，發病率高。泄瀉雖為常見病，若失治或誤治導致遷延不愈，可傷津脫液，損陰耗陽，后患無窮，臨床應當重視，小兒尤當注意。筆者通過長期臨床實踐，認為除濕、升陽是治療泄瀉的主要方法之一。現將除濕升陽法治療泄瀉經驗介紹如下。

1 除濕升陽法治療泄瀉的理論根據

首先，根據泄瀉的病因病機，治需除濕升陽。引起泄瀉的病因有外感、內傷之別，但致病的主要因素有二：一為濕邪，一為脾虛。濕有寒濕、濕熱。濕性重濁黏滯，易傷脾胃。脾屬中土，同氣相求。濕邪傷脾則運化失常，清陽不升，“水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣”。濕盛脾虛是產生泄瀉的根本所在，故治療泄瀉應重視除濕升陽。

其次，根據泄瀉相關臟腑的特性，治需除濕升陽。肝、脾、腎功能失調，均能導致泄瀉。然而，引起泄瀉最關鍵的臟腑屬脾。脾主運化水濕，主升清。若脾失健運，清陽不升，運化失調，則生泄瀉。腎主蒸化，主二便，命門之火可溫煦脾陽，助脾運化。若腎虛陽氣衰弱，不能溫煦脾土，不能主司二便，則成泄瀉。肝隨脾升，肝木疏土，肝有助脾行其運化之功。若肝郁氣滯，乘犯脾土，脾土受損，運化失職，清陽不升，水濕下流，則成泄瀉。總之，肝、腎之臟功能失調均能病及脾，導致脾虛濕盛，引起泄瀉。因此，治療由他臟所致的泄瀉，也離不開除濕升陽的運用。

最后，歷代文獻和名家論治泄瀉重視除濕升陽。《黃帝內經》曰：“清氣在下，則生飧泄。”又曰：“濕盛則濡瀉。”《素問》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《難經》曰：“濕多成五泄。”《景岳全書》曰：“泄瀉之本無不由于脾胃。”唐代王燾言：“治濕不利小便，非其治也。”《時病論》曰：“食瀉者……緣于脾為濕困，不能健運。”《醫學三字經》曰：“濕氣盛，五泄成。”由此可知，除濕升陽為治療泄瀉的重要方法。

2 除濕升陽法治療泄瀉的臨床運用

2.1 解表化濕

適用于脾胃素弱，復感風寒濕邪，外邪侵犯，脾胃運化升降失調所致泄瀉。癥見：泄瀉清稀，甚至如水樣，來勢較急，腹痛腸鳴，脘悶食少，并有惡寒發熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，舌苔白膩，脈濡緩。治宜疏表化濕止瀉。方選藿香正氣散加減。方中藿香芳香化濕醒脾；紫蘇、白芷、桔梗疏解表邪，利氣機；厚樸、大腹皮燥濕除滿；半夏曲、陳皮理氣化痰；茯苓、白術、甘草和中健脾。本方外解表寒，內除濕邪，且方中桔梗升提，有助于升陽，恢復脾氣主升的功能，使泄瀉自止。

例1 患者，男，15歲，2015年12月8日初診。主訴: 腹痛、泄瀉伴身痛、發熱2 d。患者2 d前因貪食出現感冒。癥見：泄瀉，4～5次/d，腹痛腸鳴，惡寒發熱，頭痛鼻塞，舌苔白膩，脈濡緩。西醫診斷：急性腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：外感風寒，內傷生冷，寒濕內蘊。治宜解表散寒，化濕止瀉。方用藿香正氣散加味，處方：藿香(后下)6 g，紫蘇(后下)6 g，大腹皮9 g，白芷6 g，陳皮6 g，半夏曲6 g，甘草3 g，生姜3 g，大棗3枚，防風9 g，荊芥6 g。1 d 1劑，水煎服。服藥2劑，患者泄瀉次數減少，大便仍稀，惡寒發熱已除，考慮表證已解，給予參苓白術散。服藥3劑，泄瀉止，大便成形。

按 本例泄瀉所用治療方中藿香正氣散具有芳香化濕、苦溫燥濕的功效；加荊芥、防風，不僅風藥勝濕，且可升陽。諸藥合用，使濕除陽升表和，泄瀉自愈。

2.2 升陽除濕

適用于飲食不節，水濕內困脾胃，脾氣不升，運化失調所致泄瀉。癥見：腹脹不思飲食，泄瀉無度，小便短少，四肢困重，舌苔白膩，脈濡細。治宜升陽除濕止瀉。方選升陽除濕湯加減。方中升麻、柴胡助清陽上行；羌活、防風、蒼術祛風勝濕；豬苓、澤瀉利水滲濕；半夏行氣燥濕；六神曲、炒麥芽和中消食；泄瀉無度近于滑脫，故用益智仁溫中止瀉；甘草益氣健脾；生姜、大棗調營衛。諸藥合用，共奏升陽除濕之效。

例2 患者,男，38歲，2015年12月15日初診。主訴:腹脹、泄瀉,伴厭食、乏力、嘔吐1周。患者平素嗜食煙酒，酒后喜食冷物，近日來腹脹不思飲食，自服大黃蘇打片20多片后泄瀉無度。現癥：泄瀉，腹痛腸鳴，大便呈水樣，小便色黃量少，疲乏無力，舌苔白膩，脈濡細。西醫診斷：急性胃腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：脾虛濕困，清陽下陷。治宜升陽除濕止瀉。方用升陽除濕湯加味，處方：炒升麻6 g，炒柴胡6 g，羌活6 g，防風6 g，蒼術9 g，豬苓9 g，澤瀉9 g，陳皮6 g，半夏9 g，六神曲9 g，麥芽9 g，炙甘草6 g，益智仁9 g，生姜6 g，大棗5枚，炒白術9 g，炒薏苡仁15 g。1 d 1劑，水煎服。服藥 2劑，泄瀉已止，腹脹已除，唯食少納差，四肢無力，舌苔白膩，脈細弱，給予香砂養胃湯加味。服藥3劑，病愈。

按 本例泄瀉所用升陽除濕湯加味方中升麻、柴胡助清陽上行，清陽升則水濕化；羌活、防風、蒼術、白術祛風勝濕，因風藥能升陽勝濕，濕去陽升則脾運健；豬苓、澤瀉利水滲濕，取“治濕不利小便非其治也”之意；陳皮、半夏、薏苡仁理氣化濕。全方升陽、勝濕、利濕、化濕，故較快取效。

2.3 燥濕健脾

適用于濕邪內盛，脾胃受損，陽氣不化，小便不利，水濕之邪走注腸道所致泄瀉。癥見：胸悶脘痞，腹脹尿少，泄瀉較甚，肢體倦怠，不思飲食，頭眩嘔吐，舌苔白膩，脈濡弱。治宜燥濕健脾，淡滲分利。方用胃苓湯加味。方中蒼術燥濕健脾，厚樸除滿寬中，陳皮理氣化濕，白術扶脾止瀉，桂枝通陽化氣，豬苓、澤瀉滲濕分清，蒼術、白術合桂枝可使脾陽升運，澤瀉配茯苓、豬苓分利水濕更強。諸藥合用，使濕除脾健，升降復常，水濕得運，清升濁降，小便通利，大便成形，故泄瀉可愈。

例3 患者，男，42歲，2016年2月1日初診。主訴:泄瀉、腹脹伴頭眩、嘔惡、尿少、乏力1個月，加重3 d。患者1個月前因暴飲白酒后貪食涼物，翌日即感脘腹脹悶，腹痛泄瀉，頭眩嘔惡，于某醫務室治療(具體不詳)1個月余，效果不顯，時好時壞。現癥：腹脹尿少，泄下稀溏、3～5次/d，身倦食少，時有頭眩，舌質淡，苔白膩，脈濡細。西醫診斷：慢性腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：濕濁困脾，三焦不利，陽氣不化。治宜燥濕健脾，滲水分利。方用胃苓散加味，處方：蒼術10 g，厚樸9 g，陳皮6 g，茯苓12 g，炒白術12 g，豬苓12 g，桂枝6 g，砂仁(后下)6 g，炒薏苡仁15 g，炒白扁豆15 g，車前子(包煎)15 g。1 d 1劑，水煎服。服藥4劑，諸癥減輕。上方湯劑改用散劑加味，調治1個月余，痊愈。

按 本例泄瀉屬濕濁之邪過甚，困阻脾陽，陽氣不能化濕，三焦積滯，濕盛脾虛所致。治療應標本兼顧，以除濕健脾為主，除濕當以燥濕利水為主，健脾當以溫運為主。

2.4 清熱利濕

適用于夏秋暑濕傷及脾胃，傳化失常；或素體陽盛，嗜食辛辣，濕熱壅盛，損傷脾胃所致泄瀉。此類泄瀉來勢急，病情重，易于傷津脫液，傷陰傷陽，小兒尤當重視。癥見：泄瀉腹痛，瀉下急迫或瀉而不爽，糞色黃而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈象濡數。治宜清熱利濕止瀉。方用葛根黃芩黃連湯加味。若熱甚，可加金銀花、升麻；濕甚，可加茯苓、薏苡仁、車前子；夏秋暑濕過盛，可加藿香、香薷、白扁豆、荷葉；挾食積，可加焦三仙、雞內金；小便不利，可加滑石粉。方中黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；葛根、升麻解肌清熱，升清止瀉；金銀花助其清熱之力；茯苓、車前子、薏苡仁增強利濕之效；藿香、香薷、白扁豆、荷葉祛暑利濕；焦三仙消食和胃；雞內金理脾止瀉；滑石利水滲濕，取其利小便實大便之意。諸藥合用，共奏清熱利濕止瀉之效。

例4 患者,女，3歲，2016年2月10日初診。主訴:發熱、泄瀉2 d。患兒2 d前因感冒發熱，自服克感敏沖劑，發熱稍減，繼而又發生泄瀉。現癥：瀉下之物黃臭，小便短少而黃，口唇干燥，身熱腹痛，眼窩稍陷，口渴欲飲，舌苔黃膩欠津，脈濡數。西醫診斷：急性病毒性腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：濕熱困脾。治宜清熱利濕止瀉。方選葛根黃芩黃連湯加味，處方：葛根9 g，黃芩6 g，黃連3 g，升麻6 g，銀花(炒)9 g，炒薏苡仁9 g，茯苓6 g，車前子(包煎)6 g，滑石(包煎)9 g，甘草3 g。1 d 1劑，水煎服。同時口服補液鹽1 500 mL，每日分次口服；并囑患兒飲食清淡，暫不宜吃葷腥油膩。服藥2劑，患兒熱退，泄瀉次數減少，仍有口干欲飲但不欲食，上方去黃連，加石斛、白扁豆、山楂、烏梅，養胃以護津液。繼服3劑，病愈。

按 本例泄瀉屬表邪未解、邪熱內陷陽明所致，表里俱熱又兼泄瀉已成傷津脫液的危候。《脈經》曰：“泄瀉下痢，沉小滑弱，實大浮數，發熱則惡。”因小兒為稚陽稚陰之體，臟腑嬌嫩，脾胃薄弱，變化迅速，易虛易實，故更加危重。治療用藥要全面周到，一則用藥應輕疏靈動，中病即止；二則時刻注意保津護液；三則注意飲食調養。

2.5 升陽益氣

適用于勞倦內傷，脾胃虛弱，運化失調，清陽下陷，水谷不化，清濁不分所致久泄不止。癥見：大便時溏時瀉，完谷不化，稍進油膩或飲食不節則大便次數增多，久泄不愈，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢體倦怠無力，不耐風寒，易于感冒，舌淡苔白，脈虛弱。治宜升陽益氣，健脾止瀉。方選補中益氣湯加減。方中黃芪益氣升陽，人參、炙甘草補中，炒白術健脾燥濕止瀉，陳皮理氣，當歸易蒼術燥濕健脾(當歸因其質潤不利止瀉而易之)，升麻、柴胡升舉清陽。可加砂仁醒脾化濕；防風助脾升清，勝濕止瀉。

例5 患者，女，38歲，2016年3月2日初診。主訴:泄瀉、腹脹伴厭食、眩暈、惡風3個月余。患者泄瀉已3個月余，飲食稍有不慎或進食葷腥油膩即泄瀉。現癥：身倦乏力，易患外感，面色萎黃，舌淡苔白，脈虛弱。西醫診斷：慢性腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：脾胃虛弱，運化失司，清陽不升。治宜補脾益氣，升陽止瀉。方用補中益氣湯加減，處方：炙黃芪18 g，人參9 g，炙甘草6 g，陳皮6 g，炒白術12 g，炒升麻6 g，炒柴胡6 g，蒼術9 g，砂仁(后下)6 g，防風9 g。1 d 1劑，水煎服。服藥3劑，泄瀉好轉。原方加減，再服12劑，痊愈。

按 本例泄瀉屬勞倦內傷損及脾胃，脾胃虛弱則清陽不升，運化失調，故久瀉不止。治療以“甘溫補其中，而升其陽”為法，給予補中益氣湯加減，補中則脾健，脾健則陽升，脾健陽升則水谷化為營養，泄瀉自愈。

2.6 健脾滲濕

適用于脾胃虛弱，運化無權，清陽不升，水谷不化，濕濁內停所致泄瀉。癥見：大便時溏時瀉，飲食不消，脘腹脹悶不舒，或吐或泄，形體虛弱，肢體乏力，面色無華，舌淡苔白，脈虛弱。治宜補氣健脾，滲濕止瀉。方選參苓白術散加味。方中人參、白術、茯苓、甘草為四君子，補氣健脾，為主藥；山藥、白扁豆、蓮子肉甘淡，補脾，可增強四君子的功效；砂仁和胃理氣，醒脾化濕；薏苡仁甘淡，理脾滲濕；桔梗載藥上行，可助升清。諸藥合用，共奏補氣健脾、滲濕止瀉之效。

例6 患者,男，63歲，2016年4月5日初診。主訴:大便時泄時溏、身倦乏力半年余，加重1周。患者大便時溏時瀉已半年，近來加重。現癥：每日泄瀉3～4次，時有嘔吐，形體消瘦，氣短乏力，皮膚粗糙象枯樹皮，面色無華，舌質淡，苔白薄，脈虛弱。西醫診斷：慢性腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：脾胃虛弱，水谷不化。治宜補氣健脾，滲濕止瀉。方選參苓白術散加味，處方：人參9 g，炒白術12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，山藥12 g，白扁豆12 g，蓮子肉12 g，砂仁(后下)6 g，薏苡仁15 g，桔梗9 g，防風9 g，炒芡實9 g，炒麥芽9 g。1 d 1劑，水煎服。服藥3劑，泄瀉次數略有減少，每日1～3次，其他癥狀未改善，考慮方藥對癥，但病程長需要堅持治療，仍用參苓白術散加味。前后共服20余劑，病愈。

按 本例泄瀉是由脾胃虛弱所致，脾虛則運化失職，“水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣”。治療應標本兼顧，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣，和調脾胃，使脾運健，則泄瀉愈。

2.7 溫腎助脾

適用于腎陽不足，不能溫煦脾土，不能腐熟水谷所致的虛寒泄瀉。癥見：腹部作痛，腸鳴即瀉，或泄瀉多在黎明之前，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細無力。此證屬腎陽不足、不能溫養脾土所致的泄瀉。治宜溫腎助陽，暖脾止瀉。方選四神丸合附子理中湯加味。方中補骨脂補腎陽，吳茱萸、肉豆蔻溫中止瀉，五味子澀腸止瀉，黨參、白術益氣健脾，附子、炮姜溫腎暖脾。諸藥合用，共奏溫腎助陽、暖脾止瀉之效。若久瀉脫肛者，可加炙黃芪、炒升麻提升清陽。

例7 患者，男，52歲，2016年5月5日初診。主訴:泄瀉、腹痛伴腰痛、肢冷2個月余。患者腹痛泄瀉已2個月余，近日來加劇，且多在天明之前出現腹痛泄瀉，瀉后痛減。現癥：大便稀薄，完谷不化，腰膝酸軟，頭暈乏力，形寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。西醫診斷：潰瘍性結腸炎。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：脾腎陽虛。治宜溫腎健脾，固腸止瀉。方用四神丸合附子理中湯加味，處方：補骨脂(鹽水炒)9 g，吳茱萸(沖)6 g，肉豆蔻(去油)9 g，五味子6 g，黨參16 g，炒白術12 g，附子(先煎)6 g，炮姜6 g，炒白芍15 g，炒山藥15 g，炒芡實10 g。1 d 1劑，水煎服。服藥3劑，腹痛、泄瀉較前好轉。繼服2劑，全身各癥均有好轉，天明之前已無腹痛泄瀉，但大便仍不成形。改用參苓白術散加味，再服6劑，痊愈。

按 本例泄瀉是由于腎陽不足，命門火衰不能上溫脾土，脾失溫煦，運化失常，不能腐熟水谷所致。《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃之關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所生，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人洞瀉不止。”方中芍藥取其反佐之用，使大對溫燥藥不致過燥，且有緩和腹痛的作用。腎陽虛衰的泄瀉病程長，若兼氣陷脫肛者，應配合益氣升提之法方能痊愈。

2.8 抑肝扶脾

適用于七情所傷或肝膽疾患導致肝之疏泄太過，肝木乘脾，脾失健運，清陽不升所致泄瀉。癥見：每因惱怒或情緒緊張之時發病，或肝膽疾患時出現腹痛泄瀉，瀉后痛減，常反復發作，平素胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡紅，脈弦。治宜抑肝扶脾止瀉。方選痛瀉要方加味。方中白術健脾補虛；白芍瀉肝止痛；陳皮理氣醒脾；防風散肝疏脾，升清止瀉；甘草調和諸藥。諸藥相配，瀉肝木而補脾土，調氣機以止痛瀉。

例8 患者，女，42歲，2016年6月18日初診。主訴:腹痛、泄瀉伴脅痛、煩躁2周。患者因膽汁郁積性膽囊炎而行膽囊切除、膽管十二指腸側位吻合術，術后2周發生腹痛泄瀉，曾自服西藥(具體不詳)及中成藥參苓白術散10 d，無效。癥見：泄瀉，腹痛，瀉下之物質稀，呈綠色水樣便，5～6次/d，瀉后痛減，體虛乏力，飲食無味，面色灰暗，情緒煩躁不寧，舌質淡紅，脈弦。西醫診斷：腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉。中醫辨證：肝之疏泄太過，乘犯脾土。治宜抑肝扶脾，滲濕止瀉。方用痛瀉要方加味，處方：炒白術12 g，炒白芍15 g，陳皮6 g，防風9 g，炒山藥15 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁12 g，炙甘草6 g，木瓜12 g。1 d 1劑，水煎服。服藥3劑，腹痛、腸鳴減輕，泄瀉次數減少，2～3次/d。效不更方，繼服 20余劑，痊愈。

按 肝之疏泄不及和太過均可致病。若肝氣郁結，“作用不及，疏泄無能”，不能助脾運化，則產生疾病。若肝之疏泄太過，脾土被乘，不能運化升清滲濕，亦可導致腹痛泄瀉。本例患者因肝氣疏泄太過，不能制約膽汁分泌、排泄，影響脾氣升清，濕濁下流大腸，故出現腹痛泄瀉，為“作用太強，疏泄太過”所致。

3 除濕升陽法為主治療泄瀉的用藥體會

3.1 用藥要辨明病性，除濕要輕疏靈動

泄瀉病因不離濕，濕性重濁黏滯，不易速去，故治療用藥要辨明濕邪的屬性。屬濕熱者，以清化為主，佐以淡滲，清化常用黃芩、黃連等，淡滲常用車前子、滑石、薏苡仁等，使濕熱去則泄瀉止；屬寒濕者，以溫燥為主，佐以芳香化濕，溫燥常用蒼術、白術、厚樸、陳皮等，芳香常用藿香、佩蘭、砂仁等。無論是濕熱還是寒濕，均應加行氣之藥，宜配用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲之品，使氣機暢達，脾運得復。

3.2 用藥要分清標本，升陽要權衡輕重

泄瀉病機多以濕邪為標，脾腎為本。治療用藥應先以化滲濕邪為主，待濕邪漸去則轉為健脾溫腎，要遵循“急則治標，緩則治本，標本兼顧”的原則。升陽之意廣，升提中氣，溫補脾腎，疏暢肝氣，宣發上焦皆為升陽。濕盛者，用風藥量宜輕，一般用6～9 g；脾腎虛寒者，健脾溫腎藥宜稍重，一般用10～20 g。權衡升陽的輕重要以病因病機為依據，要“必伏其所主，而先其所因”，平治于權衡。

3.3 用藥與保養結合，飲食情志宜調和

由于飲食、情志對泄瀉的病情發展和愈后多有影響，故在強調藥物治療的同時，要注意飲食、情志的調養。藥物治療是調整脾胃功能的外因條件，而關鍵在于通過自身的合理飲食、疏暢情志來恢復脾胃的運化功能，疾病才能痊愈。因此，治療泄瀉時，要囑患者飲食有節，調和七情，避免生冷，少食葷腥油膩。

4 小 結

泄瀉的治療雖要著眼于除濕升陽，但因各型泄瀉有單純出現者、合并出現者、相互轉化者，故除濕升陽應隨證靈活運用。一般而言，外邪侵襲或飲食所傷者，多屬實證，治以祛邪除濕為主。其中風寒外束，宜疏解；暑熱，宜清化；積食，宜消導；濕盛，宜分利。泄瀉日久或反復發作者，耗傷正氣，多屬虛證，治以升陽扶正為主。其中脾腎陽虛，宜溫補；中氣下陷，宜升提；七情郁結，宜疏理；久瀉不止，宜固澀。泄瀉初起不可驟用補澀，以免固閉邪氣；病久滑脫傷津耗液，不可分利太過，以免重傷津液。

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)02-0048-05

R256.34

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.23

2016-12-01；

2016-12-26