基于整體觀念的中醫四診信息采集規范化探討

● 張夢婷 高碧珍，2▲

基于整體觀念的中醫四診信息采集規范化探討

● 張夢婷1高碧珍1，2▲

望、聞、問、切是傳統中醫辨證論治的診斷依據。在中醫思維的指導下，基于整體觀念，通過四診從精神、整體、功能層面把握人體的生命信息。隨著現代醫學的發展，中醫四診信息的量化、規范化的研究正逐步推進，它克服了傳統四診信息采集主觀性強的特點，同時借助于微觀參數可以對收集的信息作補充，更好地提供辨證論治的依據。

中醫四診 規范化 整體觀念

中醫四診信息是辨證論治的關鍵要素，需要在中醫思維的指導下對患者進行望、聞、問、切，將收集的資料進行整合、歸納和推導，最終得出理法方藥。隨著科學技術的發展以及西醫輔助檢查手段的不斷升級，基于醫師主觀判斷、經驗積累的傳統中醫四診遇到瓶頸與挑戰。不同的理論指導下觀察認識的角度不同，收集的信息也不同。如何規范中醫四診信息的采集，建立中醫特有的臨床療效評價體系是中醫臨床研究亟需解決的問題之一。目前，多位專家學者對中醫四診客觀化、數字化的采集進行了深入研究并提供了理論與技術兩個層面的支持。焉石［1］認為中醫四診信息的綜合評價能夠反映結構與功能、形與神在本質上的辨證統一，能夠真實客觀地反映生命狀態變化，真正體現“以人為本”。林雪娟［2］指出人體在健康狀態下呼出的氣味清淡無臭，而外感表證時人體呼氣的氣味有所改變，通過醫用電子鼻技術將氣味轉化為視覺響應，最后形成“氣味圖譜”，這項技術為中醫嗅診客觀化提供基礎研究。筆者從以下幾個方面對中醫四診信息規范化進行理論探討。

1 立足整體觀念

中醫學理論體系是經過長期臨床實踐逐步形成的，整體觀念是其特點之一。人是一個有機的整體，主要體現在以五臟為中心的自身結構的整體性和與社會環境的統一性。《內經》在認識“人本身”的過程中，注重倫理道德，關心人際關系在社會中的功能，各臟腑的聯系也采用結構嚴密、分工有序的社會關系來比喻［3］，如《素問·靈蘭秘典論》言:“凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養生則壽”。同時，木、火、土、金、水分別是構成宇宙萬物的基本要素和基本屬性，中醫將五臟各器官取類比象，分別歸屬于這五行，再根據五行相生、相克的關系解釋人體各臟腑之間，人體與社會環境之間的相互資生、相互制約的關系，總結出維持人體各項機能平衡狀態所需要的一般規律［4］。這種規律對獲取有效的四診信息起指導性的作用，并且能夠幫助推導演化病因病機及治療原則。人的存在不僅是自身為一個整體，人與自然也需要看做一個整體。《靈樞·邪客》說到:“人與天地相應也。”天、時、地這些自然界的演變與人體相互對應，如天有四季，人有春生、夏長、秋收、冬藏;如久居濕地，則濕從內生。以上兩個例子從生理與病理的角度說明了天地人之間相互影響關系，此為“天人合一”。中醫還強調情志對生命活動的影響，怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎，可見不良的精神刺激或者心理狀態可能會導致疾病的發生，此為“形神合一”。人體的生命活動是動態的過程，采集四診信息不能僅僅關注現有的表現于外的一些癥狀體征，應從觀察神色，傾聽主訴到結合社會環境因素綜合分析，更有利于全面把握準確的四診信息。

2 參照微觀參數

微觀參數是中醫辨證(健康狀態辨識)的依據之一，主要是指理、化、病理以及部分中醫可以量化的信息。應用于中醫辨證論治中的微觀參數需在中醫理論的指導下，借助現代醫學先進的客觀化參數和診斷方法，將現代醫學指標作為表征參數的組成部分，賦予這些參數中醫的意義［5］。人的生命是動態的、連續的過程。當感受外邪或正氣不足時，機體通過與邪氣抗爭，不斷將內部環境拉回到陰陽平和的狀態來保證身體的健康，此為未病態。當邪氣太過，正氣不足以抵抗，或者正氣過弱，則出現陰陽失衡的狀態，此為已病態。欲病態則介于未病態與已病態之間［6］。微觀參數對這三種狀態的判斷均有貢獻。未病態的人群往往無明顯感覺身體不適，采集四診信息時可獲取的信息極少，利用微觀參數進行辨證可以及時捕捉潛在的信息。欲病態和已病態人群中已經出現陰陽偏頗和陰陽失和的特定狀態，通過望、聞、問、切四診采集的信息可以反映一定的內在病因病機，結合個體生活的環境、工作狀態以及社會家庭情況能夠辨別相應的證。但往往醫師的主觀性比較強，難以確定辨證的標準性。目前，通過現代化研究技術，特別是將舌診和脈診進行信息化處理，能夠克服傳統辨證的主觀性。微觀指標與病或病理的關系比較明確，如能確立指標與證的關系，則可能使之成為溝通病、證之間關系的橋梁，建立微觀參數與中醫證的標準化指標組合，推進證的定量化和客觀化使臨床辨證具有相對確定性［5］。中醫臨床的診療還是需要以全面而準確的中醫四診信息為主，從整體出發，借助于微觀參數的支持，才能對傳統四診信息的采集起豐富和提高作用，有助于中醫基礎與臨床的研究。切忌盲目跟從某幾項微觀參數，脫離中醫思維。

3 捕捉有效信息

中醫四診信息的采集需在中醫思維的指導下有條理有目的地進行分析從而汲取最有效的信息。疾病的發生發展是千變萬化的，每一個個體的存在也各不相同，靈活應用四診信息采集的規律，及時辨別證候的真假、主次，對捕捉一切有效信息進行辨證論治有極大的意義。①判斷證候真假:真假的判斷是一個綜合分析的過程，根據患者所表現出來的癥狀、發生部位以及癥狀之間的關系等可以判定疾病的本質或假象［7］。“真”是指與疾病的內在本質相符合的證候，“假”是指與疾病本質常規表現出來的不相符的表現。當臨床上出現比較復雜的情況時，對中醫四診的要求應更嚴肅、認真，多加思考，不可輕易下結論。以脈證的關系為例，常規來說，大多數病證是脈證相符的。當出現的癥狀體征與脈象互相矛盾時，需認清本質，明辨真假，去偽存真。②抓住主要矛盾:以外感風寒為例，惡寒與發熱常并存，若以惡寒重為主則寒邪束縛肌表，治以辛溫解表;若以發熱重為主則治以辛涼解表。可見抓住疾病的主要證候可以幫助我們快速確立治療方案及判斷預后。③陰性癥狀的意義:疾病所表現出來的信息對我們辨證具有積極意義，但患者否定的癥狀同樣可以為我們辨證起排除的作用。比如問口渴，口渴欲飲提示體內津液損傷多見于燥證、熱證;口渴不欲飲提示體內津液未傷或損傷較輕，可見于陰虛證、濕熱證、痰飲內停證等;口不渴則提示津液未傷，常見于寒證、濕證。通過問口渴，我們可以捕捉到機體津液損傷程度，有無氣化失常等有效信息，所以否定的癥狀亦可轉化為鑒別診斷的依據。

中醫臨床辨證最重要的依據是四診合參，隨著信息化時代的不斷發展，諸多學者深入進行中醫四診規范化的研究，使得傳統的望、聞、問、切診斷方式逐漸步入數字化時代，以期彌補傳統中醫診斷的不足，豐富和提升四診的內容。在處理中醫臨床問題中，我們應該培養中醫思維，注重整體觀念，通過借助現代化中醫診斷儀器來補充診斷依據，達到未病預防、欲病調整、已病防變、預后防復等治療目的。

［1］焉 石，樊長征，李友林，等.中醫四診信息與形神一體觀［J］.中華中醫藥學刊，2007，25(12):2514－2516.

［2］林雪娟，吳青海，李燦東，等.基于醫用電子鼻技術的表證患者氣味識別分析［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(10):3028－3031.

［3］夏永莉.關于中醫整體觀念的哲學思考［J］.時珍國醫國藥，2009，20(4):1023－1024.

［4］孫國崗.中醫整體觀念的探討［J］.中國醫藥指南，2013，18(11):652－653.

［5］李燦東，楊朝陽，廖凌虹，等.微觀參數的中醫辨證意義［J］.中華中醫藥雜志，2011，26 (12):2916－2920.

［6］李燦東，紀立金，楊朝陽，等.以狀態為中心的健康認知理論的構建［J］.中華中醫藥雜志，2011，26(2):313－316.

［7］李燦東，楊雪梅，甘慧娟，等.健康狀態辨識模型算法的探討［J］.中華中醫藥雜志，2011，26(6):1351－1355.

▲通訊作者高碧珍，女，教授。主要從事痰證相關疾病研究。E－mail:gbz688@ 163.com

1.福建中醫藥大學中醫證研究基地(350122);2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室(350122)