試述宣肺發汗在治療脫發中的應用*

邱媛龐艷陽陶茂燦曹毅#

1浙江中醫藥大學基礎醫學院浙江杭州310053

2浙江中醫藥大學第一臨床醫學院浙江杭州310053

3浙江省中醫院浙江杭州310006

試述宣肺發汗在治療脫發中的應用*

邱媛1龐艷陽2陶茂燦3曹毅3#

1浙江中醫藥大學基礎醫學院浙江杭州310053

2浙江中醫藥大學第一臨床醫學院浙江杭州310053

3浙江省中醫院浙江杭州310006

肺主皮毛宣肺發汗脫發脫發，中醫學稱為“鬼剃頭”“油風”，作為皮科疾患中的常見病、多發病，常給患者帶來很大的精神壓力和心理負擔。宣肺氣在脫發的診療中，發揮著舉足輕重的作用，汗法作為一種宣肺氣的重要方法和手段，雖見于臨床診療中，然對于宣肺發汗在脫發診療中的機樞價值和深層理論依據，卻鮮有報道。

1 肺主皮毛理論

1.1 肺主皮毛的理論淵源：《內經》中多處論述了肺與皮毛的關系。如《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛。”《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也。”《素問·五臟生成》曰：“肺之合皮也，其榮毛也。”《靈樞·本藏》曰：“肺應皮。”其論可歸納為肺主皮毛、肺合皮毛、肺養皮毛、肺應皮毛4種，而肺主皮毛是其總體概括。

1.2 肺與皮毛的生理病理關系：肺與皮毛在生理上相生相應。肺通過宣發作用,將精氣、衛氣輸布至皮毛,以溫養皮毛,防御外邪。如內經中《素問·經脈別論》言“肺朝百脈,輸精于皮毛”。肺與皮毛在病理上亦往往相合為病，首先，皮毛肌表不固,外邪易由皮毛而入,首侵“嬌臟”,如《素問·咳論》言“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”。當肺氣虛弱,不能輸精與衛氣達皮毛,則皮毛憔悴枯槁。如《素問·痿論》言“肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄”。

1.3 皮毛由肺氣的宣發所主：皮毛的潤澤、溫煦,玄府的開合有度,各種功能的正常發揮，均賴肺宣發肅降功能的正常。如《靈樞·決氣》篇所云“上焦開發,宣五谷味,熏膚、充身、澤毛”。

2 脫發病機

2.1 以虛為主，濕熱兼之：疾病的性質無非就是兩類，一是人體基本物質虧損而導致的虛證，另一類就是內外邪氣破壞人體臟腑機能而造成的實證，所以治療的兩個原則，“扶正”和“祛邪”。《諸病源候論·毛發病諸候》中記載：“若血盛則榮于須發，故須發美；若血氣衰弱，經脈虛竭，不能榮潤，故須發禿落。”指出若氣血不足，極易引起脫發。當外感六淫加之于虛體，虛邪之中人也，肌膚失養，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛孔入，虛體無力鼓邪外出，極易生風、化濕、化熱，導致脫發。鑒于腎主發和肝腎同源理論，脫發的病機也當涉及到肝腎不足。當七情內傷結于內，容易“郁”，一旦郁產生，則諸病生，如趙羽皇曰：“氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。”《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”“郁”與肺相關，故而“郁”極易導致肺氣的宣發功能受損，肺之宣發功能失常不布，氣血難以達到巔頂，導致脫發，如《靈樞·本神》又曰：“肺，喜樂無極則傷魄……皮革焦,毛悴色夭。”

概言之，氣血不足、肝腎虧虛、濕熱夾雜、內生郁滯等皆為脫發的病機。

2.2 肺氣不暢，宣發失常：知外揣內，百病之所生，必先于皮毛。肺藏在上述脫發的病機中起著至為關鍵的一環。肺主一身之氣，由于宣發、肅降是肺臟最基本的生理功能[1],氣血皆通過肺氣進行宣發肅降，當肺氣充足，宣發肅降功能正常，氣血如注，上達巔頂，則毛發華美。當外感六淫、七情內傷導致氣血不足、肝腎不足、濕熱上蒸，進而導致肺氣的宣發功能失常時，氣血難以達到巔頂，則引起皮毛發生一系列脫發變化，如《靈樞·經脈》亦云：“手太陰氣絕,則皮毛焦……皮毛焦則津液去皮節,津液去皮節者則爪枯毛折,毛折者毛先死。”簡言之，肺輸精于皮毛，皮膚榮則毛堅。若肺氣失宣，則精微物質不能布達于頭，則發失所養而枯落；或肺熱耗精，致皮枯而毛脫。

3 治脫發當以宣肺發汗為機樞

3.1 汗法的機樞地位：機，門限也；樞，戶樞也，指事物的關鍵部分。汗法作為“八法”之首，通過宣發肺氣，開泄腠理等作用，使得在肌表之邪隨汗而解的一種治法。《素問·五常政大論》言“汗之則瘡已，此腠理開閉之常，太少之異耳”，充分說明肺的宣發功能與汗法的相互關系。發汗不僅是邪氣外出的一條重要途徑,同時可以宣通表衛的郁閉,暢達其氣血,使肺氣調節有序,臟腑功能自調而病愈。如張從正在《儒門事親·凡在表者皆可汗式》中，對汗法有“疥癬痤痱，宜解表，汗以泄之，毒以熏之”［2］的記載。《外科正宗·卷一》載“所謂毒氣隨汗而散，最為捷徑”［3］。根據《素問·陰陽應象大論》曰“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”。用發汗法治療疾病,有兩方面作用：一是順正氣驅邪外出之勢,以汗祛邪，取《素問·瘧論》“腠理發泄…邪氣與汗皆出”之意；二是將病邪消滅在肌表，達到發汗以開啟毛竅,邪隨汗解。故而，汗法在皮科疾病中起到宣暢氣機的機樞作用。

3.2 宣肺發汗的必要性：近代醫家認為，關于皮膚病的治療,均須內治臟腑,尤以宣肺為要。如《金匱玉函要略輯義·卷三》中曰：“蓋肺主氣以行營衛,外合皮毛。皮毛病甚則肺氣郁,當發其汗,散皮毛之邪,外氣通而郁解矣。”當外邪侵襲皮毛,內傳于肺而致肺氣郁滯時,應予發汗法,使邪從皮毛而解,則肺氣宣通而愈。結合肺主皮毛這一理論，外感六淫、七情內傷交互作用，均可導致脫發，治療時應在采用補益氣血、調補肝腎、祛除濕熱邪氣的基礎上宣發肺氣，以恢復肺的調暢氣機的機樞作用，從而有助于“肺主皮毛”功能的健康運行，促進毛發再生。

具體而言，總宜使邪有出路，“藥與邪對，然后可愈”。當根據疾病的屬性特點來選擇具體的方法，如《素問·至真要大論》篇云：“氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。”就脫發中如何恢復肺的宣發氣機作用，可用溫、汗的方法來達到目的，如《靈樞·經脈》云：“太陰者,行氣溫于皮毛者也。”所宣發的內容，根據“宣肺氣”這一理論[4]，可歸納為“衛氣”和“津液”等，如《素問·平人氣象論》所云“藏真高于肺，以行營衛陰陽也”。

4 宣肺發汗在脫發治療中的具體應用

4.1 發汗的具體載體：因皮毛經絡為外，外有病屬表[5],宣肺發汗藥物或方劑具有發散表邪、疏散風邪、升陽除濕、宣散郁火、逆流挽舟的作用，并可通其郁閉，和其陰陽,使其表里無一阻滯,故為汗法的主要載體形式。先賢也早已認識到發汗可宣肺，故而將具有辛溫解表、辛涼解表功效的藥物多歸于肺經,如《瘍科心得集》云“皮毛受邪,以傳于肺……當以辛溫藥散之；或風熱乘其肺……當以辛涼之藥解之”。常用的汗法方劑有麻黃湯、桂枝湯、羌活勝濕湯等，常用的汗法藥物有麻黃、桂枝、生姜、蘇葉、荊芥、防風、白芷、辛夷、蔥白、淡豆豉、杏仁、桔梗、升麻、香薷、獨活、前胡、白芥子等。

4.2 宣肺發汗的辨證施治：對于脫發[6]，當在辨證論治的基礎上加以宣肺發汗開通機樞，具體而言，屬于肝腎不足者在治療上常選六味地黃丸[7]加桂枝、麻黃、獨活等宣發肺氣；屬于濕熱蘊結證常以茵陳五苓散合麻黃、升麻、桑白皮宣發濕熱；屬于血虛風燥證多以當歸飲子加獨活、荊芥、防風、白癬皮等宣肺潤燥；屬于氣血不足者當以黃芪建中湯加生姜、防風脾肺并補，如《雜病證治準繩》曰“脈弦氣弱，皮毛枯槁，發脫落，黃芪建中湯主之”。

5 小結

由于在脫發早期病程中，外感六淫、七情內傷與病理產物常夾雜熱證，故很多醫家恐辛溫之劑助熱傷陰，故多畏之如虎。然而單純采用常規清熱利濕等法，臨床效果并不明顯，即便加大藥量，對于病情亦無寸進[8]。脫發為一種病理狀態，乃各種病邪阻滯凝結虛體而產生，理論上當祛邪扶正，但肺臟宣發功能失常不解除，藥物則不易到達病所，邪氣亦無出路，此時，若能稍加辛溫透散之劑，開通肺氣，通暢氣機，引藥達表，則可起到四兩撥千斤之效。故而，在辨證論治的基礎上，加入少量宣肺發汗之品促進毛竅開合，汗出得宜，以為佐使之用，則逐邪有徑，往往能收到奇效。其藥量雖少，卻可為開路先鋒，一路奇兵，直達體表，開通閉塞，解郁閉之狀態，使祛邪藥和補益藥各就其位，各盡其用，各致其理。脫發在臨床上雖然治療不易速效，然若得其法，疾病自然消弭。故治病之妙，如將用兵，兵不在多，獨選其能。

[1] 李如輝.發生藏象學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：325-326.

[2] 張子和.儒門事親[M].北京：人民衛生出版社,2005：19.[3]陳實功.外科正宗[M].北京：人民衛生出版社,2007：5.

[4] 楊哲如.古今論“肺合皮毛”及其在臨床中的應用[J].遼寧中醫雜志,1984(1)：12-14.

[5] 朱世隆.解表藥方在臨床中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2008,5(14)：878-880.

[6] 趙潔,張宇明,荊月藜,等.中醫治療脫發的歷史沿革[J].世界中西醫結合雜志,2014,9(1)：8-10,19.

[7] 李競.補腎益氣養血法治療產后脫發30例療效觀察[J].浙江中醫雜志，2016,51(8)：584.

[8] 趙懷智,屠輝輝,趙詠,等.皮膚病郁證病機淺談[J].新中醫,2014,46(10)：11-13.

浙江省中醫院中醫學術流派傳承工作室余氏外科流派工作室，編號：2016-LP-05

#通訊作者：曹毅，E-mail：caoyi1965@163.com

2017-07-04