基于醫案整理的五苓散男科運用方證概況*

謝作鋼 陳盛鐿 徐潘 歐陽帆 王忠建 姚憬 陳志偉

浙江省溫州市中西醫結合醫院浙江溫州325000

基于醫案整理的五苓散男科運用方證概況*

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目的：通過分析有關古今醫案專輯、臨床經驗專著及期刊雜志中的五苓散醫案，總結其男科運用方證規律。方法：對搜集到的符合研究要求的醫案，進行多樣本統計分析，歸納臨床表現，探討男科經方應用指征。結果：共收集醫案60則，涉及前列腺增生等男科疾病16種。發現尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白等6項指標是本方男科運用的主要指征。結論：五苓散男科方證研究進一步拓展了本方男科運用范圍。

五苓散 醫案 方證 男科

近幾十年來，經方治療男科疾病的報道日益增多。從個案分析到分組研究，從經方異病同治到經方同病異治，可謂研究越來越深入[1]。為了進一步拓展經方在男科的運用，本文收集了60例五苓散在男科臨床運用的醫案，并加以統計分析，總結了五苓散在男科臨床運用的方證特點。

1 研究方法

1.1 資料來源：①書籍文獻：查閱歷代有關經方治療男科疾病文獻資料，包括《中華醫典·醫案分部》《中醫歷代醫案精選》《中國現代名中醫醫案精華》《范中林醫案》《男科疾病古今名家驗案全析》《古今名醫男科醫案賞析》《中國男科醫案》等醫案類著作，以及近現代中醫藥學家經驗集。②期刊文獻：從清華同方CNKI系列數據庫的中國學術期刊網絡出版總庫下載（1979年1月～2016年3月）。

1.2 醫案納入標準：①明確以五苓散主治，或處方含五苓散全方藥味。②每味藥均有劑量。③均為個案報道，或大樣本臨床報道中的典型案例。

1.3 統計分析：使用SPSS軟件(19.0版)，進行頻次、聚類分析。方證篩選指標：①癥狀及體征篩選指標：該癥狀或體征在所有醫案中的發生率≥50%者選為主要指標；由于中醫常有以癥命病的情況，故所有醫案中出現的病名均在“主治范圍”內列出，案中出現癥狀與病名相同的，在“方證特點”中不加以統計。②舌苔及脈象篩選指標：舌苔及脈象發生率≥50%者選為主要指標。③癥狀、體征或舌脈發生率未及50%，但出現頻次位于前6位者（包括并列者）均選為主要指標。

2 結果

2.1 五苓散主治范圍：本文共收集到五苓散治療男科疾病臨床醫案60例，涉及前列腺增生、慢性前列腺炎、急慢性泌尿系感染、尿石癥、精神性尿頻癥、膀胱過度活動癥、遺尿癥、混合痔術后排尿困難、淋病合并睪丸炎、睪丸鞘膜積液（太陽證水疝）、陰囊濕疹、尿崩癥、陽痿、遺精、陽強等男科疾病16種。

2.2 五苓散方證特點：60例中出現各種癥狀及體征23種，根據實際出現頻次的多少排列，依次為：尿頻或夜尿頻多38例次，排尿不暢32例次，腰痛25例次，小腹脹滿20例次，口渴19例次，畏寒肢涼16例次，陰囊和陰莖攣縮15例次，大便軟15例次，性欲減退10例次，食欲減退9例次，尿急5例次，暈眩5例次，陰囊潮濕4例次，心慌3例次，消瘦2例次，發熱2例次，尿痛2例次，會陰部疼痛2例次，其余均1例次。其中尿頻或夜尿頻多、排尿不暢的發生率分別為63.33%、53.33%，腰痛、小腹脹滿、口渴的出現頻次均位于前6位。60例中出現舌質淡20例次，舌淡紅10例次，舌質淡黯10例次，舌邊紅9例次；苔薄白19例次，苔水滑12例次，苔白膩11例次，苔黃膩9例次；脈細弦18例次，脈弦5例次，脈沉5例次，脈沉遲4例次，脈沉細4例次，脈濡數3例次。其中苔薄白的出現頻次位于前6位。可見，尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白可作為本方男科臨床辨證時的主要指標。

3 討論

五苓散見于《傷寒論》第71、72、73、74、141、156、244、386條，以及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第4、5條。主治太陽蓄水證。其主癥是發熱、汗出、口渴（不多飲或飲入即吐）、小便不利、脈浮或浮數[2]。其中小便不利包括小便排出異常，或頻數，或尿少，或排尿困難等。本文收集到五苓散治療男科疾病16種。如果按一般的臨床思維，其中前列腺增生、慢性前列腺炎、急慢性泌尿系感染、尿石癥、精神性尿頻癥、膀胱過度活動癥、遺尿癥、混合痔術后排尿困難、尿崩癥等10種疾病應與“小便不利”有關；睪丸鞘膜積液（太陽證水疝）、陰囊濕疹應與“太陽蓄水證”有關。但淋病合并睪丸炎、陽痿、遺精、陽強等與“小便不利”和“太陽蓄水證”均無關系，似乎無法理解。筆者認為，必須從方證（包括病機、藥證）入手，才能進一步拓展運用五苓散。

從本方證的病機理解，外有表證，內有停飲，氣不化津。其中關鍵在于三焦氣化不利。三焦為決瀆之官，元氣之別使，乃氣水之通道。《靈樞·本藏》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”故腎元通暢，三焦氣化正常，水道自然通利，表證因之而解。三焦氣化當然包括膀胱氣化，這樣自然也能理解五苓散不僅主治膀胱蓄水，更能治療三焦水道之蓄水。故上能治“吐涎沫而癲眩”；中能治“水入則吐”與“霍亂”；下能治“小便不利”及男科之水疝、陰囊濕疹等。此外，對方中桂枝功效的理解，也有助于本方的運用。《本草疏證》記載有桂枝六種功效：“曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行水，曰補中。”桂枝在五苓散中的功效應是宣通陽氣、通調津液，所謂“水精四布，五經并行”也。總之，五苓散具有“內通三焦，外達皮腠，通陽化氣，行水散濕”之功效（李克紹教授語）。理解了五苓散的“通陽”和“氣化”作用，就不難理解其能治療陽痿、陽強。

馮世綸教授臨證常以“外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利”認為是外邪內飲、飲停化熱，因成太陽太陰陽明合病證，徑投五苓散而獲效，主張方證對應[2]。本文統計分析了60例五苓散醫案，發現尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白等六項指標可作為本方男科臨床運用時的主要指標。其中尿頻或夜尿頻多、排尿不暢屬五苓散原文中“小便不利”范圍；口渴在原文中也多次提到；苔薄白乃水飲內停之征。唯腰痛、小腹脹滿，對男科臨床有特別指導意義。由于男科疾病多居下焦，下焦水氣不化，故常見腰痛和小腹脹滿。因此，男科疾病如有尿頻或夜尿頻多、排尿不暢、腰痛、小腹脹滿、口渴、苔薄白等臨床表現者，可用五苓散治療。

[1]涂鐘馨.經方辨治男科疾病舉驗[J].國醫論壇，1993，7 (6)：12-13.

[2]謝作鋼.男科經方手冊[M].武漢：湖北科技出版社，2015：295.

2016-08-11

浙江省中醫藥科技計劃項目基于醫案整理的男科疾病經方方證研究，編號：2013ZB123