扶陽法治療久瀉臨證心得

孟玲玲紀云西周愛明

1浙江中醫藥大學浙江杭州310053

2浙江省天臺縣中醫院浙江天臺317200

3浙江中醫藥大學附屬第一醫院浙江杭州310006

醫案醫話

扶陽法治療久瀉臨證心得

孟玲玲1,2紀云西3#周愛明2

1浙江中醫藥大學浙江杭州310053

2浙江省天臺縣中醫院浙江天臺317200

3浙江中醫藥大學附屬第一醫院浙江杭州310006

泄瀉脾腎陽虛型扶陽法

泄瀉是指大便次數增多，糞質稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣，伴有腹部不適為特征的病證。久瀉即為慢性泄瀉，常由急性泄瀉失治或誤治，遷延日久，轉化而來。筆者從脾腎陽虛病機作為切入點，運用扶陽法治療本病，臨床取得較好效果。現介紹如下。

1 久瀉陽損脾及腎，寒濕占居內陽位

脾胃素虛、久病氣虛，或寒濕內侵，遷延日久，皆會損傷脾胃，導致脾胃受納、運化失職，清陽不升，濁陰不降，水濕內停，清濁不分而下發為泄瀉。脾虛濕盛是久瀉的始動因素，病久傷及腎陽，導致腎陽虧虛，命門火衰，寒濕占居內陽之位，滯留難卻，使得人體陽氣不得回歸本位。

2 任其瀉泄久長時，內陽外陰必回歸

通過《周易》中對泰否卦的參悟，唐農教授[1]提出：正常人體生命狀態的陰陽的本體結構就是內陽外陰，就是泰卦所體現的陰陽關系；而人體異常的生命狀態，或者說疾病狀態，便是趨向內陰外陽即否卦所體現的陰陽關系。久瀉所致脾腎陽虛，遷延日久，陰寒內盛，致陽氣浮越于外偏離本位，促使人體的“內陽外陰”狀態向“外陽內陰”狀態偏離，打破正常的本體結構狀態而出現病理表現。因此，使機體恢復內陽外陰狀態是陰陽和的關鍵。

命門之火是人體的原動力，也是脾胃陽氣的源泉，命門之火在兩腎之間，是脾胃腐化水谷、小腸分清泌濁、大腸主津、膀胱氣化的陽氣之源泉。倘若命門之火不足而陰寒內侵，則容易導致泄瀉反復難愈。久瀉的病人，命門火衰，陰寒內侵，陰寒占據人體的里，與“內陽外陰”的本體結構相違背，故當溫化里寒，里寒散去，命門火才可補回，同時浮越及升散在外的陽氣方可回歸本位，從而回歸“內陽外陰”的本體結構。正如葉天士指出：久瀉必從脾腎主治[2]。

3 四神烏茴溫坎火，寒去火生復其位

筆者在此理論基礎上針對脾腎陽虛型泄瀉自訂“四神烏茴湯”驗方，即四神丸加烏藥、小茴香，以消陰翳，引陽入陰，里寒得溫，陽歸本位，恢復人體“內陽外陰”的“陰陽和”狀態。方中補骨脂、吳茱萸溫陽補腎，溫補命門之火；肉豆蔻、小茴香溫暖胃腸，化中焦寒濕，中焦寒濕化去，陽氣回歸本位的道路通暢，五味子酸收納陽氣歸腎，與烏藥、小茴香配伍引陽入陰，引火歸元，收納陽氣，壯補命門之火。《日華子本草》稱烏藥“治一切氣，除一切冷”。小茴香乃“溫里散寒之佳品”，李杲稱其可“補命門不足”[3]。

久瀉者因病情持久不愈，或經誤治失治，最終導致患者常常兼有飲食失調、或情志抑郁、或睡眠障礙、或女子帶下、男子陽痿等錯綜兼夾，難以名狀。臨證當抓住病機，兼顧次癥，靈機活法。若兼見夜寐差、多夢者，加煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石、酸棗仁、茯神、遠志以潛陽安神、澀腸止瀉；若兼見咽中痰多、惡心納呆者，加姜半夏、木蝴蝶、厚樸、陳皮、茯苓以化痰降濁，滲濕止瀉；若兼見心悸、心慌、胸悶者，加薤白、桂枝、丹參、瓜蔞皮、川芎、茯苓以振奮心陽、宣散寒凝，寬胸順氣以宣暢上焦、為陽氣收納潛降疏通道路，陽回則寒卻；若兼見食欲不振、胃納呆滯，脘腹滿悶者，加焦山楂、炒麥芽、焦六神曲、姜半夏、干姜、制附子以消食導滯、溫中止瀉；若兼見氣短懶言、動則氣喘者，加黃芪、升麻、柴胡、炒白術、葛根以益氣升陽、健脾止瀉；若兼見腰酸腿軟、陽痿、性欲低下、神疲乏力者加鹿角霜、制附子、淫羊藿、獨活、車前子以補腎壯陽、燥濕止瀉；若兼見女子帶下清稀、痛經、經色暗、有血塊者，加丁香、鹿角霜、炒蒼術、車前子以溫散肝寒、燥濕止帶止瀉；若兼見小便不利、飲一尿一，夜尿頻多者，加澤瀉、茯苓、桂枝、益智仁、金櫻子以固腎利尿。

4 典型病例

沈某某，女，48歲。2017年1月24日初診。大便溏稀6月余，日行3～4次，腰酸膝軟，足冷，動則汗多，頭汗為甚，睡眠淺，咽中有痰，鼻塞，納可，反胃，噯氣，心下痞，易口腔潰瘍，舌淡胖、苔薄白，脈沉細。中醫辨證為脾腎陽虛，方用四神烏茴湯加減：補骨脂、肉豆蔻、烏藥、藿香、白芷、干姜、桂枝各10g，吳茱萸5g，小茴香、車前子、茯苓、鹿角霜各15g，姜半夏9g，煅牡蠣30g，炙甘草、五味子各6g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。服上方后，大便成形，每日2次，腰膝酸軟、足冷較前稍有改善，舌淡、苔薄白，脈沉軟。繼用上方調理月余，患者腹瀉癥狀明顯好轉，囑患者平日注意飲食及生活習慣調養，忌寒涼之品。

[1] 唐農.論人體陰陽的本體結構及由此對桂枝湯與四逆湯的基本解[J].廣西中醫藥，2014，37(4)：1-4.

[2] 孫常波,王建康,蔣雪定,等.《臨證指南醫案》泄瀉辨治特色探析[J].浙江中醫雜志,2016,51(1)：18-19.

[3] 林殷，郭華，林毅，等.命門用藥之特點初探（三）——命門用藥與中外文化交流[J].北京中醫藥大學學報，2008，31(5)：303-305.

#通訊作者：紀云西，E-mail：ji-yunxi@163.com

2017-08-29