慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的手術治療效果分析

雷世鵬

（營口市第三人民醫院，遼寧 營口 115000）

慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺具有病程長、治療難度大等特點，由于機體長期慢性消耗的狀態，患者免疫力逐漸減弱，從而出現低蛋白血癥，感染發生率較高。很多患者因為肺內病變廣泛的影響，導致呼吸功能受限或者呼吸功能不全，再加上長期服用藥物的影響，使得多種抗結核藥耐藥。這會在一定程度上增加治療難度，也會嚴重影響患者的生活質量和生存率。外科手術治療是目前臨床治療該病的主要方法，而手術方式的選擇則是影響治療效果的關鍵所在[1]。本文選取我院收治的120例慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺患者作為觀察目標，現將治療效果作以下整理與報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年10月至2016年3月我院收治的120例慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺患者作為觀察目標，所有患者均經病理學或細菌學確診為結核。其中男患者68例，女患者52例，患者年齡在8～74歲，平均年齡（56.3±6.4）歲。病變位置：右側42例，左側78例。其中局限性膿胸85例，全膿胸35例。

1.2 臨床癥狀及診斷：所有患者均表現出胸痛、胸悶、反復性咳嗽以及間斷發熱、膿痰等臨床癥狀。結合病史和其他常規檢查發現，大多數患者存在結核性胸膜炎、肺結核等病史，且伴隨一定程度的患側肋間隙變窄、胸廓塌陷、氣管向患側移動等現象；CT、X線檢查結果顯示存在程度各異液氣平面和胸膜肥厚、膿腔等情況。

1.3 手術方法：麻醉方式選擇：局麻或基礎麻醉聯合局麻。給予胸腔閉式引流術，選擇腋中、后線的第7～8肋間作為穿刺部位，借助B超引導作用進行定位。針對肋間隙較大者，應用胸腔閉式引流術治療，針對肋間隙變窄或纖維瘢痕嚴重且存在插管難度者，于肋床置管的同時應用胸腔閉式引流術治療。16例同時行胸膜剝脫術+瘺修補術+局限性胸廓成形術，28例行胸膜肺切除術，12例行單純胸廓成形術，10例行肌瓣填塞術+局限性胸廓成形術，35例行胸膜剝脫術+瘺修補術。

2 結 果

120例患者經過一次性手術即治愈者86例，膿腔完全消失，瘺口完全閉合，治愈率為71.7%，好轉者25例，好轉率為20.8%，好轉患者皆是對進一步手術無法耐受而不得不選擇將胸腔閉式引流作為永久性治療方法的病例，盡管支氣管胸膜瘺和膿腔沒有被消除，但膿腔較治療前明顯縮小，癥狀減輕。術后瘺復發者2例，復發率為1.7%，并發癥發生率為21.7%，其中切口愈合不良5例，遷延性肺漏氣21例，其中切口愈合不良的患者采用敞開換藥處理后切口完全愈合，遷延性肺漏氣采用繼續胸腔閉式引流術后恢復正常。

3 討 論

結核性膿胸主要是因為肺結核病灶破潰進入胸腔導致的，易同時伴隨肺內活動病變和混合感染的情況，肺內病變會經常與膿腔直接接觸，彼此之間相通，愈合難度大，患者不僅會出現大咯血，還存在窒息的危險性。盡早給予胸腔閉式引流術可顯著改善劇烈咳嗽的癥狀，防止病灶播散至肺、支氣管等部分，并對肺部感染進行有效控制，還能在一定程度上減輕患者全身結核中毒癥狀，促使膿腔不斷縮小，避免出現肺不張現象[2]。

但肺內結核病灶逐漸穩定的時候，可根據患者病情和身體情況考慮進行手術治療，手術治療針對肺內不可逆病變患者可一并將其切除。胸廓成形術適用于可逆性病變同時合并支氣管胸膜瘺患者，之所以先進行引流，其根本目的在于使患者全身癥狀得到改善，清除病灶，行臟層纖維板剝脫術、瘺修補則能夠保證引流更加充分[3]。引流部位在膿腔底部且位置適宜，引流管粗細適中，徹底清除腐敗組織是胸腔閉式引流術的關鍵，一旦出現引流受阻的情況要對引流管位置進行調整，并對膿腔進行探查，同時對其內纖維分隔進行鈍性分離。

針對肺內不存在病變的膿胸合并支氣管胸膜瘺患者，可采用全胸膜剝脫術聯合瘺修補術進行治療。手術過程中要對夠成膿腔的增厚纖維板進行剝除，同時還要對肺與膈肌進行充分松解，重建胸膜腔。慢性結核性膿胸主要采用胸廓成形術加以治療，因為損傷比較大的影響，所以需要分期手術，大多數患者表示難以接受這種術式，其在臨床中的使用推廣比較有限，但其他術式無法治療的患者，依然采用這種手術方式進行治療。同傳統胸廓成形術進行比較，肌瓣填塞術+局限性胸廓成形術的優勢比較突出，其不僅不會造成較大的創傷，且術中出血量少，畸形概率很低[4]。

若患者同時伴隨同側毀損肺、大咯血的情況，可采用胸膜全肺切除術進行治療；針對術后余肺病變惡化或者出現支氣管殘喘瘺的患者，可采用余肺切除術進行治療[5]。其可對病變部位進行徹底清除，但存在創傷大、出血多、并發癥發生率高等缺點，所以運用這種術式之前需要對手術指證和手術時機準確掌握[6-7]。

本組研究中，120例患者經過針對性外科手術治療后，一次性手術治愈率為71.7%，好轉率為20.8%，復發率為1.7%，并發癥發生率為21.7%。由此證明，慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺采用手術治療，效果確切，可顯著降低復發率，值得臨床選擇和應用推廣。總而言之，慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺作為一種消耗性的慢性疾病，大多數患者對手術都不耐受，經濟原因也會影響維持治療的效果。所以，確診為該病后，必須綜合評定患者的身體情況和病情，以科學選擇手術時機和方法，防止病情深度發展，進一步提高治愈率和好轉率，改善患者生活質量。

[1] 劉風林.慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的手術治療[J].山東醫藥,2012,52(34):51-52.

[2] 王成,金鋒,張運曾,等.慢性結核性膿胸461例外科治療回顧性分析[J].中華外科雜志,2015,53(8):608-611.

[3] 姜傳述.慢性結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的手術治療[J].醫學信息,2013,26(29):238-239.

[4] 劉志剛,常煒,車勇,等.胸部開窗手術及二期胸廓改型術治療慢性結核性膿胸的臨床體會[J].新疆醫學,2013,12(4):84-85.

[5] 房曉惠.57例結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的手術配合[J].天津護理,2011,19(3):146.

[6] 黃鈴丹,黃瑞娥,唐瑞容,等.綜合胸部物理療法在45例胸膜剝脫術后患者的應用[J].福建醫藥雜志,2013,35(3):166-167.

[7] 段亮,陳曉峰,朱余明,等.再次開胸瘺修補術治療肺切除術后早期支氣管胸膜瘺[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):362-364.