從肺、脾、肝分期論治小兒腺樣體肥大

豆子瑩，陳文霞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從肺、脾、肝分期論治小兒腺樣體肥大

豆子瑩1，陳文霞2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腺樣體肥大是兒科臨床常見病，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)沒有明確的記載。論述腺樣體肥大與肺、脾、肝臟腑關(guān)系密切，痰瘀阻滯肺絡(luò)是本病病機(jī)之關(guān)鍵，提出從肺、脾、肝分期論治該病的辨證治療方法，效如桴鼓。

小兒；腺樣體肥大；分期論治

腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，好發(fā)于10歲以下的兒童，是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的一個(gè)主要因素，嚴(yán)重者可引起注意力不集中、生長發(fā)育遲緩，甚至可引起心功能不全或猝死。多年來，手術(shù)治療(完全摘除及非摘除法)一直是治療腺樣體肥大的首選方法，但非摘除術(shù)治療腺樣體肥大存在腺樣體繼續(xù)肥大的隱患，且腺樣體術(shù)后與兒童反復(fù)的上呼吸道感染、中耳炎及兒童免疫功能之間的關(guān)系并沒有定論，易引起家長對手術(shù)有恐懼性、顧慮性。因此，腺樣體肥大多采用保守治療。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的保守治療為皮質(zhì)激素鼻噴及組胺類、白三烯受體拮抗劑的口服治療，但鑒于藥物的副作用及停藥后復(fù)發(fā)的問題，導(dǎo)致家長及患兒的接受度下降。筆者認(rèn)為：腺樣體肥大與肺、脾、肝臟腑關(guān)系密切，痰瘀阻滯肺絡(luò)是本病病機(jī)之關(guān)鍵。筆者從肺、脾、肝分期論治小兒腺樣體肥大，效如桴鼓，介紹如下。

1 病因病機(jī)

腺樣體肥大在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有明確的記載，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，多將其歸為中醫(yī)學(xué)“乳娥”“痰核”“窠囊”等范疇。腺樣體位于后鼻孔，隱藏在鼻咽頂壁和后壁的交界處，與中醫(yī)學(xué)“肺之竅為鼻”“肺之門戶為咽喉”的理論一致。腺樣體肥大為有形之痰阻于氣道，影響鼻、咽同司呼吸的功能而發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺“為華蓋”“為嬌臟”，主皮毛，司呼吸，主治節(jié)。外感六淫之邪，首犯肺衛(wèi)，使肺失治節(jié)，水津輸布失調(diào)，凝液成痰，上擾鼻咽，阻于氣道，氣機(jī)不暢，肺失宣發(fā)肅降，則見臨床之鼾癥。風(fēng)為百病之長，易夾寒、熱之邪致病，加之小兒冷暖不能自知、寒熱不能自調(diào)，故疾病初期病機(jī)多為風(fēng)熱、風(fēng)寒兼痰熱、痰濁。小兒“脾常虛”，飲食常不節(jié)，導(dǎo)致脾健運(yùn)失司，樞機(jī)不利，水濕停聚，郁而成痰，上貯與肺，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濁蘊(yùn)結(jié)肺道，痰氣交阻，久而成痰為核，形成痰核即腺樣體肥大，出現(xiàn)鼾癥。故疾病中后期根據(jù)寒熱偏盛而形成痰熱、痰濁互接結(jié)，阻滯氣道的病機(jī)，正如《丹溪心法附余》所注：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”小兒肝常有余，肝火煎灼津液，漸成痰核；且肝惡抑郁、喜條達(dá)，若患兒所欲未遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，則其所行之處必有郁滯，肝經(jīng)循行經(jīng)過頏顙，肝氣郁結(jié)，肝陽上亢，則頏顙之處必有郁滯，氣血津液停聚于此，表現(xiàn)為腺樣體增大；加之痰為有性之邪，易阻滯氣機(jī)，痰瘀交織，導(dǎo)致病情遷延不愈。肝木旺盛，易木火刑金、克制脾土，形成肺、脾、肝3臟氣機(jī)失常，形成痰瘀之病理產(chǎn)物，使病情遷延難愈。《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”

2 臨床分期、表現(xiàn)與治療原則

2.1 肺衛(wèi)熱證

癥見：張口呼吸，打鼾，咽紅，乳蛾腫大，可伴有鼻塞，流涕，色白或黃稠，咳嗽，喉中有痰，小便黃，大便正常或干，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或數(shù)。辨證：風(fēng)熱在肺衛(wèi)，痰熱蘊(yùn)結(jié)與肺。治則：疏風(fēng)清熱，化痰通絡(luò)。方選消瘰丸(夏枯草、玄參、牡蠣、瓜蔞、山慈菇)合銀翹散或桑菊飲加減。

2.2 肺衛(wèi)寒證

癥見：張口呼吸，打鼾，咽不紅，乳蛾腫大，可伴有鼻塞，流涕，色白質(zhì)清，咳嗽，有痰，小便淡黃，大便稀或正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或膩，脈浮遲或遲。辨證：風(fēng)痰在肺衛(wèi)，痰濁蘊(yùn)結(jié)與肺。治則：疏風(fēng)化痰通絡(luò)。方選三拗湯合二陳湯加減。

2.3 肺脾氣虛證

癥見：張口呼吸，打鼾，面色無華，下眼瞼暗滯或虛浮，咽不紅，乳蛾腫大而不消，可伴鼻塞，咳嗽，有痰，色白或清，語聲濁，腹脹納呆，乏力，易感冒，舌質(zhì)淡或暗淡，苔白膩，脈滑或細(xì)滑。辨證：風(fēng)痰雍阻氣道，肺脾氣虛有瘀。治則：益氣健脾，化痰活瘀通絡(luò)。方選二陳湯合玉屏風(fēng)散加減，常用陳皮、半夏、桔梗、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、前胡、茯苓、浙貝母、羌活、川芎、辛夷、白芷、皂角刺、甘草等藥。

2.4 肝火旺盛證

癥見：張口呼吸，打鼾，乳蛾腫大，表面不光滑，有蜂窩，面色無華或下眼瞼暗滯，可伴失眠或多夢，急躁，盜汗，小便黃，黃或白濁涕，大便干，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈數(shù)或滑。辨證：痰熱壅阻氣道，肝郁血瘀。治則：清熱化痰，疏肝活瘀。方選消瘰丸，加連翹、蟬蛻、僵蠶，浙貝母、谷精草、黃芩、薄荷、菊花、皂角刺、赤芍等。

3 病案舉例

患者,女,4歲6個(gè)月,2016年9月2日初診。主訴：間斷打鼾1 a余，加重半個(gè)月。患兒平素體鍵，但自入幼兒園1 a間反復(fù)扁桃體炎，時(shí)有鼻塞、流涕、頭暈等不適，夜間出現(xiàn)打鼾，癥狀不明顯，睡眠時(shí)未出現(xiàn)呼吸暫停等嚴(yán)重癥狀；半年前打鼾癥狀加重，影響睡眠，期間給予西藥(具體不詳)口服及鼻腔沖洗治療后，癥狀稍緩解；半個(gè)月前因感冒癥狀加重。現(xiàn)癥：睡時(shí)打鼾嚴(yán)重，張口呼吸，時(shí)有呼吸暫停，鼻塞嚴(yán)重，流膿涕，時(shí)有頭痛癥狀，手足心熱，無發(fā)熱、咳嗽等不適，納食可，睡眠不安，大便干結(jié)，性情急躁，神志清,精神可,舌苔黃、厚膩,脈滑數(shù)。體征:全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染,咽紅,咽喉壁可見黏性分泌物，扁桃體2度腫大，心肺無異常,腹平軟,肝脾未觸及,雙腎壓痛、叩擊痛(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。鼻咽部CT檢查示：腺樣體2度肥大；鼻咽頂后壁增厚，鼻咽腔變形狹窄，上氣道變窄；上頜竇、篩竇黏膜增厚，鼻甲肥大。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大。中醫(yī)診斷:乳娥。中醫(yī)辨證:痰熱壅阻氣道，肝郁血瘀。治則：清熱化痰，疏肝活瘀。方予消瘰丸加減，處方:玄參10 g，煅牡蠣30 g，浙貝母10 g，瓜蔞10 g，夏枯草10 g，赤芍10 g，皂角刺6 g，山慈菇10 g，蒼耳子10 g，辛夷6 g，川芎10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥10劑，患兒打鼾、鼻塞癥狀明顯緩解,呼吸暫停癥狀基本消失，頭痛消失。原方去川芎，加薏苡仁10 g。繼服10劑,患兒打鼾及呼吸暫停癥狀基本消失，便質(zhì)較前好轉(zhuǎn)，無鼻塞癥狀。上方再服7劑，隔日1劑，水煎服；同時(shí)囑家長加強(qiáng)患兒呼吸道護(hù)理，避風(fēng)寒。隨訪1個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

4 討 論

腺樣體是構(gòu)成咽淋巴循環(huán)的重要組成部分，是人體的免疫器官。腺樣體在出生即存在，5～6歲時(shí)明顯，但一般不影響呼吸，屬于生理性肥大；10歲后腺樣體逐漸萎縮，至青春期消失。若腺樣體因炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性肥大，并引起一系列臨床癥狀時(shí)，應(yīng)注意積極治療。但在小兒的生長發(fā)育期內(nèi)，過早的手術(shù)摘除腺樣體會(huì)導(dǎo)致鼻咽部局部免疫力降低，一旦感染病毒、細(xì)菌，容易引起呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎，反復(fù)呼吸道感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，故腺樣體肥大的干預(yù)治療頗為重要。筆者認(rèn)為：腺樣體肥大的病機(jī)為肺、脾、肝功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)，阻塞氣道，肺失宣發(fā)肅降，導(dǎo)致呼吸困難、張口呼吸、打鼾，甚至出現(xiàn)腺樣體面容，嚴(yán)重者可引起心力衰竭或猝死。對于腺樣體肥大嚴(yán)重者，可采用手術(shù)治療；但對于輕、中度腫大且沒有并發(fā)癥的腺樣體肥大，建議保守治療。該病在疾病早期多屬于實(shí)證，應(yīng)以祛邪為主，慎重選擇補(bǔ)藥，因小兒臟器清靈、易趨恢復(fù)，故邪氣盛時(shí)治宜祛邪匡正，邪去則蓬勃生機(jī)生發(fā)，疾病康復(fù)。小兒陽常有余，肝常有余，屬于純陽之體，臨床上痰證居多，多以清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為主；若顧及氣虛而過早投入補(bǔ)益之品，實(shí)屬于火上澆油，不利于疾病治療。疾病后期，多屬因?qū)嵵绿摗⑻搶?shí)夾雜，需扶正化瘀祛邪并用，使正氣復(fù)燃、邪氣退卻。臨證時(shí)應(yīng)注意小兒易虛易實(shí)的特點(diǎn)，在治療的過程中注意“祛邪不可以過度攻伐”“補(bǔ)虛不可揠苗助長”，順應(yīng)小兒的發(fā)育趨勢及邪正盛衰的變化，抑有余而補(bǔ)不足，治療始終要注意活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，使臟腑陰陽平秘，邪無生生之處，則達(dá)治病之目的。

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)05-0061-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.27

2017-02-07；

2017-05-10