如何降低妊娠期高血壓疾病對圍生兒的不良影響

付金鶴

（榆樹婦幼保健院，吉林 榆樹 130400）

如何降低妊娠期高血壓疾病對圍生兒的不良影響

付金鶴

（榆樹婦幼保健院，吉林 榆樹 130400）

從多方面闡述妊娠期高血壓疾病對圍生兒結局的影響，并介紹了對疾病主動進行干預的方法，及對減低妊娠期高血壓疾病對圍生兒不良影響的作用。

妊娠期高血壓疾病；圍生兒結局；干預

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特發、常見的并發癥，嚴重威脅母兒健康，我國的發病率為9.4%～10.4%。尤其是重癥患者，常常伴發較高的孕產婦和圍生兒病死率。其病因目前認為與胎盤形成不良和胎盤氧化應激有關。

1 HDCP對圍生兒的影響

HDCP病理變化發生越早，持續時間越長，病情越嚴重，胎兒受累就越嚴重。胎盤的發生、發展及其功能是保證胎兒發育的物質基礎，影響妊娠的發展和結局。胎盤病變程度與疾病的嚴重程度密切相關。胎盤受累者，胎盤功能下降，胎兒處于慢性宮內缺氧狀態，導致胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息等發生率增加，圍生兒病死率高。孕婦并發肝、腎等重要器官損害時，醫源性早產率增加，而且母體因為長期低蛋白血癥造成的營養缺乏，使胎兒營養攝取受到嚴重影響，應激能力和對缺氧的耐受能力下降。研究發現，腎病綜合征的妊娠期高血壓疾病患者早產率86.4%，低出生體質量率68.2%，新生兒窒息率40.9%，圍生兒病死率31.8%，圍生兒預后極差[1]。

2 HDCP圍生兒常見的并發癥

HDCP尤其是子癇前期患者，FGR、小于胎齡兒（SGA）發生率增加。HDCP患者的子代在兒童期進行評估，其認知能力、智力等發育遲緩的發病率及神經功能紊亂、行為障礙的發病率高于正常兒童。進行流行病學研究發現，FGR和低出生體質量兒發生2型糖尿病、肥胖、高血壓、冠心病等代謝綜合征的危險明顯升高。HDCP患者分娩的低出生體質量兒如為女性，成年后妊娠期并發糖耐量受損和糖尿病的風險增高。

3 HDCP孕期干預對圍生兒結局的影響

3.1 期待治療延長孕周：因為孕齡是影響圍生兒結局最為突出的因素，所以在病情允許的情況下應爭取期待治療延長孕周，盡量避免早期早產，以改善圍生兒結局。研究報道重度子癇前期經治療結束后平均延長孕周7.4～11.5 d，分娩結局獲得改善[2]。但由于重度子癇前期患者期待治療時間長，患者發生嚴重并發癥的風險就越大，故期待治療過程中必須嚴密監測母兒情況，一旦病情進展則適時終止妊娠。

3.2 硫酸鎂的使用：硫酸鎂是目前治療子癇前期應用最廣泛的藥物。鎂離子能夠降低機體對血管緊張素的敏感性，增加血管內皮前列腺素的合成，促使血管擴張，解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換。有研究顯示在使用硫酸鎂后，HDCP孕婦的血壓及胎兒臍動脈（UMA）血流、大腦中動脈（MCA）血流和腎動脈（RA）血流的搏動指數（PI）均明顯下降。

3.3 降壓治療：降低全身血壓不能逆轉HDCP原發致病過程，但是控制血壓可以降低母體發生顱內出血等嚴重并發癥的風險，以獲取安全的延長孕周的機會，降低胎兒早產率，改善圍生兒結局。

3.4 抗凝治療早期：使用抗凝藥物可以降低子癇前期患者FGR發病率，改善胎兒的預后已得到了臨床驗證。肝素是目前常用的抗凝藥物，研究報道肝素能改善血液高凝狀態，降低黏滯度及血管阻力，保護血管內皮細胞，抑制纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，防止纖維蛋白在絨毛血管基底膜上沉積。對已經沉積尚未鈣化的纖維蛋白，也可發揮清除作用，保持血管膜完整性和光滑度，維持絨毛血管基底膜通透性，疏通胎盤微循環，改善胎盤轉運功能，促進胎兒生長發育，改善圍生兒預后。滋養細胞過度凋亡被認為是導致胎盤功能障礙的重要原因之一，而肝素還具有抑制滋養細胞過度凋亡、與生長因子結合提高滋養細胞植入活性等作用[3-4]。

3.5 適時終止妊娠：迄今為止，終止妊娠仍是唯一的治愈方法。但過早終止妊娠可能增加醫源性早產，而期待治療則需要面對病情惡化的風險。一般來說，妊娠期高血壓疾病終止妊娠時至少需考慮以下的問題：①孕周。②母體并發癥。③胎兒情況。

3.5.1 孕周對終止妊娠決策的影響：根據循證醫學證據，目前獲得大多數學者認可的妊娠期高血壓疾病終止妊娠的指征為：①26～27+6孕周的重度子癇前期根據母胎情況及當地圍生期母兒診治能力決定是否可以期待治療。②28～34孕周的重度子癇前期，如病情不穩定，經積極治療24～28 h病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構。③34孕周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。34～36孕周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論。④37孕周后的子癇前期可考慮終止妊娠。⑤子癇控制2 h后可考慮終止妊娠。對于終止妊娠的時機，孕周是主要的參考條件，但并不唯一，還需考慮病情是否穩定和當地早產兒救治的條件。

3.5.2 母體并發癥對終止妊娠的影響：高珊等通過回顧性研究，提出終止妊娠指征應為：①病情控制不理想，主要是血壓控制不滿意，舒張期血壓持續≥110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。②重要臟器功能受損，包括肝功能受損、尿蛋白進行性增加、低蛋白血癥經過應用白蛋白之后無好轉，或發生妊娠期肝內膽汁淤積癥、HELLP綜合征等。③出現胎盤早剝、子癇、胎膜早破等并發癥。④出現胎盤功能下降或胎兒窘迫。尿蛋白是妊娠期高血壓疾病血管內皮受損的重要表現，有無蛋白尿的出現于疾病的嚴重程度密切相關。但至今為止沒有明確的研究認為尿蛋白定量究竟達到多少可以作為終止妊娠的指標。

3.5.3 胎兒情況對終止妊娠的影響：妊娠期高血壓疾病常合并胎盤功能不良，導致胎兒慢性缺氧，可能出現胎盤早剝而導致急性胎兒窘迫。Haddad等分析胎兒情況與妊娠期高血壓疾病終止妊娠關系后認為，在以下情況時可考慮終止妊娠：①胎兒臍帶血流異常。②胎兒心率監護出現晚期減速、頻發變異減速、胎兒心率變異＜3次/分。③胎兒生物物理評分（Manning評分）＜4分。④胎動減少。因此必須密切監測胎兒情況，包括無刺激試驗（NST）、生物物理評分及臍血流阻力等。

HDCP從多方面影響圍生兒的生長發育和預后，尋求適當的干預措施，預防HDCP的發生，改善圍生兒結局，其有十分重要的臨床意義。

[1] Wei Q,Zhang L,Liu X.Outcome of severe preeclampsia manifested as nephritic syndrome[J].Arch Gynecol Obstet,2011,283(2): 201-204.

[2] Ganzevoort W,Rep A,de Vries JI,et al.Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(2):495-503.

[3] Bar J,Mashiah R,Cohen-Sacher B,et al.Effect of thrombophylaxis on uterine and fetal circulation in pregnant women with a history of pregnancy complications[J].Thromb Res,2001,101(4):235-241.

[4] Patrick B Simon B,Mamed K,et al.Heparin and aspirin attenuate placental apoptosis in vitro implication for early pregnancy failure[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(9):23-30.

How to Reduce the Adverse Effects of Gestational Hypertension on Perinatal Children

FU Jin-he
(Yushu Maternal and Child Health Hospital, Yushu 130400, China)

Hypertensive disorders complicating pregnancy have adverse effects on perinatal and mother outcomes which include perinatal effects and remote effects. Adopting active interxentions and therapies can improve the outcome.

Hypertensive disorders complicating pregnancy; Perinatal and mother outcomes; Intervention

R714.24+6

A

1671-8194（2017）10-0287-02