瘧疾治療的基本常識和心得體會

姚存榮

（山西省翼城縣中醫醫院，山西 翼城 043500）

瘧疾治療的基本常識和心得體會

姚存榮

（山西省翼城縣中醫醫院，山西 翼城 043500）

瘧疾；臨床特征；實驗室檢查；治療；體會

在援非醫療隊工作中，到內科門診就診的患者中以發熱患者居多，而在發熱的患者中瘧疾患者最多，約達到發熱患者的96%，所以瘧疾的治療尤為重要。瘧疾是經雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液引起的一種嚴重危害人民健康的傳染病。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現為間歇性寒戰、高熱、多汗，疲乏、腹瀉、全身酸痛癥狀多見，長期多次發作后，可引起貧血和脾腫大。瘧疾流行于102個國家和地區，特別是在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國家，全球每年新發的瘧疾患者為3億～5億例，病死（100～200）百萬例，惡性瘧病亡率極高，其中主要是5歲以下的幼兒。

瘧疾癥狀的典型發作：①發冷期：寒戰、肢體厥冷，雞皮樣皮膚，口唇，指甲發紺，顏面蒼白，全身肌肉關節酸痛，持續10 min～1 h，寒戰停止，體溫迅速上升，此期患者常有重病感。②發熱期：寒戰停止后繼以高熱和臉色潮紅，體溫可達39～40 ℃，伴頭疼、口渴，脈搏快而飽滿，呼吸急促，一般持續4～8 h。③出汗期：高熱后患者突發全身大汗，體溫驟然下降，頓感舒服輕松，常安然入睡，此時持續2～3 h。

高熱發作過后，唇鼻部每有單純皰疹出現，多次發作后，脾臟明顯腫大，可有壓痛，慢性患者脾質變硬，肝臟常同時腫大并有輕度壓痛。

惡性瘧的臨床特征有：腦型、肺型、胃腸型、腎型、黃疸弛張型、厥冷型。并發癥和后遺癥有：黑尿熱、肝損害、肺部病變、腎損害及其他。

臨床上出現的寒戰，高熱，是因裂殖體發育成熟破裂，裂殖子，瘧原蟲的各種代謝產物，殘余的和變性的血紅蛋白以及細胞碎片等進入血液所致，以上物質中相當一部分被吞噬細胞及多性核細胞吞噬，并刺激其產生內源性致熱原。內源性致熱源和蟲體代謝產物（外源性熱源）作用于下丘腦體溫調節中樞，使體溫調節發生紊亂，引起發熱，瘧疾發作。

實驗室檢查主要是查找瘧原蟲，血液涂片（薄片或厚片）染色查瘧原蟲，鑒別瘧原蟲種類，通常找到即可確診。血涂片找瘧原蟲應當在寒戰發作時采血，此時原蟲數多、易找。瘧原蟲的發現是診斷瘧疾的主要依據，一次血片檢查陰性不能否認瘧疾，應在發作過程中反復檢驗，厚滴血片檢驗所得陽性率比薄片高2～3倍，必要時皮下注射腎上腺素0、5 mg（成人），每隔15 min中作血片檢驗1次，共2～3次，可提高瘧原蟲的檢出率，血片陰性時可進行骨髓涂片檢查，其陽性率較血片為高。治療試驗：臨床表現很象瘧疾，但經多次檢查未找到瘧原蟲，應用抗瘧藥物治療后，其體溫下降，癥狀消失而不再出現者，擬診斷為瘧疾，但下結論時宜審慎。

瘧疾以前曾用奎寧治療，但是不良反應大，患者會出現惡心、嘔吐癥狀，自從用青蒿素制劑治療后，給患者帶來了莫大的福音，以療效好、不良反應小而被廣大的患者所接受，深受患者的歡迎。

瘧疾藥物治療可選用以下療法：①蒿甲醚：每天肌內注射1次，每次80 mg，連續3～5天，首劑加倍，若原蟲密度大于15萬/μL，首劑給藥后4～6 h，再給予80 mg肌內注射。②青蒿琥酯：每天靜脈注射1次，每次60 mg，連續3～5 d，首劑加倍，若原蟲密度大于15萬/μL，首劑給藥后4～6 h，再給予60 mg靜脈注射。③青蒿琥酯：每次劑量120 mg，分別于第0、12、24 h注射，然后1日1次，注射用青蒿琥酯最少需要24 h。上述療法，待患者病情緩解后，轉為口服復方抗瘧藥，口服給藥按照該復方治療瘧疾的方案進行.

在國內，北方幾乎不會見到瘧疾的病例，對瘧疾的治療了解甚少，也沒有經驗，到了非洲，才知道此病的危害性，在確診的680例瘧疾，重癥患者60例，合并并發癥的56例，再燃的48例，復發的40例。由于瘧疾治療不徹底，或機體產生的免疫力殺死紅細胞內大部分蟲體，瘧原蟲未完全消失，當時瘧疾發作停止，而后在無再感染的情況下，殘存于紅細胞的瘧原蟲大量增殖而又引起瘧疾發作，稱為再燃。經藥物治療或免疫作用，紅內期的瘧原蟲全部被殺滅，瘧疾發作停止，在無再感染的情況下，肝細胞內的遲發型子孢子休眠體復蘇，經裂體增殖產生的裂殖子侵入紅細胞發育，再次引起瘧疾發作，稱為復發。

當地非洲人只要有感冒發熱之類的癥狀，不管三七二十一，先吃了抗瘧疾的藥再說。而初次到非洲的中國患者，因為經驗不足，發熱37.5 ℃左右時，自認為是受涼了、感冒了，或認為是有炎癥了，或認為是吃了不潔的食物，大多都是自己口服藥物，等到高熱，體溫可達39～40 ℃，病情嚴重才來就診，常伴頭疼、呼吸急促，皮灼熱而干燥，患者痛苦難忍，輾轉不安，呻呤不止，甚至昏迷、抽搐或不省人事，治療過程長，體溫下降緩慢，容易出現并發癥，給治療帶來了難度，所以具備瘧疾疾病的基本常識還是很重要的。首先對于不明原因的發熱、或疑似瘧疾的其他疾病，應進行鑒別。一般的傷風感冒都會有發熱、畏寒，常伴有流清涕，打噴嚏，咳嗽等上呼吸道感染癥狀；扁桃體炎癥則會伴有明顯的咽喉腫痛，扁桃體腫大，扁桃體膿點；闌尾炎則會伴有明顯的右下腹轉移性疼痛可以明確診斷，急性腎盂腎炎有不規則發熱，腰酸，尿頻或尿痛，血尿、蛋白尿，尿液細菌培養陽性。傷寒則初為弛張熱，后為稽留熱或弛張熱，出現玫瑰疹，可見胃腸道癥狀和全身中毒癥狀，血、骨髓、糞尿細菌培養陽性，肥達氏反應陽性。而瘧疾則有間歇性寒戰、高熱、貧血和肝、脾腫大癥狀，多伴有頭痛，腹瀉，關節酸痛明顯。凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行地區居留過而出現發熱昏迷癥狀者，瘧疾是首先要考慮的疾病，惡性瘧和間日瘧最常見，治療原則首先提倡早期診斷和治療，以減輕患者痛苦為好。

還有患者是不遵醫囑口服抗瘧疾藥物，沒有達到1個療程，不按療程完成藥物治療，自行停藥，體內的瘧原蟲未完全消失，這就導致了有的患者經常復發，最短1周1次，有的1個月1次，嚴重影響身心健康，工作也不能做，對身體傷害很大，為了防止再燃和復發，一定要足量、足療程用藥，以期達到紅內期的瘧原蟲全部被殺滅，瘧疾發作停止。

總之，居住流行地區或曾去流行地區的發熱患者，以及輸血后1～2周發熱者均須考慮瘧疾的可能，有瘧疾既往史的患者當出現病因不明的發熱時，應考慮再燃或復發的可能。雨季因為潮濕雨水較多，蚊蟲較多，瘧疾發病率高，病情多兇險，要做好防護工作。有的患者瘧原蟲化驗不出來，診斷不明確，這時需要醫師的豐富的臨床經驗及向患者細心交待病情，以求合作。瘧疾的治療原則以早期，足量，足療程為是，早期治療可以減輕患者的痛苦，使癥狀體溫早期恢復，減少并發癥，對患者的損害降到最低。足量、足療程用藥則可以防止瘧疾的復發和再燃，減輕對身體的損害。

R531.3

A

1671-8194（2017）10-0292-02