斜仰臥截石位單通道經皮腎鏡聯合經皮軟鏡治療復雜腎結石的療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，李昱，古德強，安豐，張海松

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

斜仰臥截石位單通道經皮腎鏡聯合經皮軟鏡治療復雜腎結石的療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，李昱，古德強，安豐，張海松

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的觀察斜仰臥截石位單通道經皮硬性腎鏡聯合經皮腎軟鏡治療復雜上尿路結石的臨床效果。方法2013年5月-2016年1月于該院住院的腎多發結石及鹿角狀結石患者，其中40例行斜仰臥截石位球囊擴張建立標準通道，單通道經皮硬鏡與經皮軟鏡聯合碎石，分析患者臨床資料，包括手術時間，出血量、結石清石率、住院時間和手術并發癥發生情況等指標。結果該組患者均I期單通道順利實施手術，手術中位時間52.5 min，結石清石率100%、手術前后出血量變化無差異，患者無需輸血，隨訪3～6個月，無明顯手術并發癥發生。結論斜仰臥截石位單通道經皮硬鏡聯合經皮軟鏡治療復雜腎結石，可提高結石清除率，增加患者術中舒適感，避免多通道對腎臟的損傷，手術時間短，治療效果明顯。

單通道；經皮硬鏡；經皮軟鏡；復雜腎結石

復雜上尿路結石是指腎臟多發結石或鹿角狀結石，在臨床工作中頗為常見，因結石負荷量大，對患者腎功能影響較大[1]。以往對于腎臟多發結石或鹿角狀結石，多采用腎實質切開取石術，隨著微創技術的不斷發展，經皮腎鏡碎石術逐漸成為治療該類結石的金標準[2]。但這類手術難度較大，往往需要建立多通道碎石或多期手術碎石，容易發生術后結石殘留，多通道、多期手術不但造成腎臟本身的損傷，同時也給患者帶來巨大的經濟負擔。近年筆者采用球囊擴張建立標準通道，單通道經皮硬鏡聯合經皮軟鏡方式治療復雜腎結石40例，效果明顯。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月-2016年1月，40例于本院住院的腎多發結石及鹿角狀結石患者，行標準單通道經皮硬鏡聯合經皮軟鏡碎石術。其中，男22例，女18例，年齡30～65歲，平均年齡42歲，結石直徑平均4.3 cm，多發結石17例，鹿角型結石23例，結石位于左腎21例，右腎19例。以血尿就診者6例，腰部不適就診者11例，腎功能不全者2例，泌尿系感染就診者7例，另14例無明顯癥狀，體檢時發現。術前檢查包括：血、尿、便常規，血生化等實驗室檢查。影像學檢查包括：泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，靜脈腎盂造影等。尿常規白細胞增多者給予尿培養+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規復查正常后手術。

1.2 手術方法

患者采用硬膜外麻醉，取斜仰臥截石位，患側抬高，先利用輸尿管鏡行患側輸尿管導管置入并接加壓沖水系統，建立人工腎積水。行患側腎超聲掃描檢查，選擇合適穿刺點，在B超引導下將穿刺套管針插至目標腎盞，退出針芯，插入導絲，沿導絲用筋膜擴張器預擴張針道，置入球囊擴張導管，氣壓泵球囊內注入無菌生理鹽水，直至壓力達25 kPa，維持3.0 min，將通道擴張至F24，置入F24鞘，置入腎鏡及超聲碎石探桿，將主體結石清除干凈。沿鞘置入Cook F14組合式經皮軟鏡，超聲指示下探查目標腎盞，較大結石用套石籃根據情況直接取出或放置在腎盂內，較小結石則粉末化，如滿腎盞的結石無法行套石則用鈥激光將其碎裂成數塊再利用套石籃套出，更換硬鏡將結石清除，并反復重復直至碎石效果滿意。留置腎造瘺管、DJ管及尿管。

2 結果

本組患者均Ⅰ期順利手術，手術中位時間52.5 min，術中出血量平均（63.5±11.3）ml，所有患者均未輸血。術后并發癥Glavin分級輕度5例，中度1例，無胸腔積液，腸管損傷，均采取保守治療后改善，無需行手術或介入治療患者。術后第1天復查尿路平片，結石清石率為98%。術后1個月門診復查，內容包括尿路平片及尿常規，必要時行泌尿系CT成像。如尿常規無明顯炎癥可門診拔出DJ管，術后1個月結石排出率達100%。

3 討論

上尿路復雜結石的治療，是泌尿外科的難點和熱點。以往的手術方式在處理大負荷量結石的患者中無論是開放腎實質切開取石還是經皮腎鏡手術都不可避免地造成腎臟的損傷[3]。雖然隨著碎石器械的發展，經皮腎鏡手術器械越來越精巧細致。所建立通道的直徑越來越小，但是，硬鏡的特性決定了在腎臟多發結石、鹿角狀結石的處理中不可避免的會有視野盲區的存在，并且結石越分散或結石體積越大，相對盲區越多。腎臟的解剖結構決定了建立單通道碎石時，硬鏡僅能夠到達有限的范圍，為了增加硬鏡的活動范圍，單通道時硬鏡鏡體的擺動幅度很大，如由下盞穿刺建立通道處理上盞結石或輸尿管內的結石。因此，單通道處理腎臟大負荷量結石術后結石殘余的概率非常大[4]，尤其是平行盞結石，在經驗較少的醫師，選擇的穿刺部位不能兼顧多數腎盞，硬鏡大角度的操作會導致穿刺入路上的腎實質發生撕裂，導致出血等嚴重后果。為了增加Ⅰ期結石清石率往往需要建立雙通道甚至多通道，以減少單通道視野盲區。雖然建立雙通道或多通道能夠在一定程度上彌補單通道的視野盲區，但是腎實質的損傷概率會大大增加。并且，每另外建立一個通道，技術上的難度就會增加，因碎石中灌注液沖洗、腎周滲出和出血等因素會導致超聲圖像改變，增加穿刺的難度，另外多通道較單通道腎實質的損傷程度增加，出血的風險也隨之提高[5]。

隨著輸尿管軟鏡技術的出現與發展，多鏡聯合治療上尿路復雜結石的開展越來越多，并且得到了較好的治療效果，因軟鏡的鏡體纖細，末端靈活彎曲，進入腎盂腎盞時無鏡體撬動時造成的損傷，更加接近無創，并且無需再次建立通道，彌補了硬鏡的不足。但輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡的操作復雜，需經尿道放置導入鞘，部分患者初次放置導入鞘不成功，需留置DJ管兩周后碎石。輸尿管軟鏡行程長，IPA夾角較小，患者在處理腎下盞結石時往往困難[6]。大負荷量結石容易導致泌尿系感染，或是感染是大負荷結石形成的直接原因，感染結石的成分多是羥基磷灰石，質地松散、發展快，腎功能損害嚴重，并且往往容易繼發小的結石，繼發的結石體積較小，表面光滑、容易移動至輸尿管內導致梗阻。因此，多發或鹿角狀結石的處理力求清除干凈[7]。

經皮軟鏡聯合經皮硬鏡協同處理腎大負荷量結石具有輸尿管軟鏡不具備的一些優勢，因組合式經皮軟鏡較短，操作更加簡單；軟鏡進入腎盂后因皮腎通道較輸尿管軟鏡導入鞘明顯縮短，故鏡體的運動更加靈活。碎石過程中筆者采用硬鏡碎石為主，標準通道下可選擇超聲或雙導管碎石，具有碎石清石同步的特點，主體結石清除后更換經皮軟鏡，將大硬鏡不能觸及的大塊結石移至硬鏡視野范圍內，或直接移出體外，如腎盞頸口較小不能移出或結石體積較小者，直接粉末化。腎盞內大結石可鈥激光先變成小結石，再根據情況套出或移至腎盂內，再次更換硬鏡碎石，直至滿意。本組患者平均手術時間52.5 min，較同期實施經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡手術者短（71.5 min）。因省去了放置輸尿管軟鏡導入鞘的時間，并且在處理腎下盞結石的時間明顯縮短，術中采用兩套顯示系統，軟鏡硬鏡的更換并未明顯增加手術時間。

總結本組患者的資料，筆者有以下體會：①采用球囊擴張法建立通道，因球囊一步到位，避免反復擴張通道造成的損傷和出血量增加而導致軟鏡視野受到影響；②手術入路的設計應能夠在不加大硬鏡擺動幅度時兼顧大多數腎盞，以盡快完成主體結石的清除工作；③存在平行盞結石時，應選擇結石遠離腎盂的腎盞進行穿刺，優點是硬鏡清除穿刺腎盞后軟鏡能夠容易處理平行盞內的結石；④盡量不選擇上盞作為目標腎盞穿刺，因上盞通道不但胸部并發癥發生率高而且不易彎曲進入其他腎盞，本組患者中1例因選擇上盞穿刺而損毀軟鏡一套，更換更為靈活的電子一體鏡完成手術，成本增加明顯。

綜上所述，多鏡聯合治療腎臟多發結石、鹿角型結石安全可行、尤其是標準單通道經皮硬鏡聯合經皮軟鏡效果良好，縮短了手術時間、降低手術并發癥發生，而且具有較高的結石清除率。輸尿管軟鏡能夠進入困難的腎盞實施手術，具有明顯優勢，可廣泛用于臨床。

[1] WRIGHT A, RUKIN N, SMITH D, et al. ‘Mini, ultra, micro’-nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) techniques[J]. Therapeutic Advance in Urology, 2016, 8(2): 142-146.

[2] GUO J, YANG W Z, ZHANG Y, et al. Ultramini nephrostomy tract combined with fl exible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients[J]. Korean Journal of Urology, 2015, 56(7): 519-524.

[3] KIM B S. Recent advancement or less invasive treatment of percutaneous nephrolithotomy[J]. Korean Journal of Urology. 2015, 56(9): 614-623.

[4] PARYANI J P, ATHER M H. Improvement in serum creatinine following definite treatment of urolithiasis in patients with concurrent renal insuficience[J]. Scand J Urol Nephrol, 2002, 36(2): 134-136.

[5] DE LA ROSETTE J, ASSIMOS D, DESAI M, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: indications,complications, and outcomes in 5803 patients[J]. Journal of Endourology, 2011, 25(1): 11-17.

[6] BURR J, ISHII H, SIMMONDS N, et al. Is fl exible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower pole renal stones when compared to shock wave lithotripsy: comparative outcomes from a university hospital over similar time period[J]. Cent European J Urol, 2015, 68(2): 183-186.

[7] PASTORE A L, PALLESCHI G, SILVESTRI L, et al. Combined laparoscopic pyelolithotomy and endoscopic pyelolithotripsy for staghorn calculi: long-term follow-up results from a case series[J]. Ther Adv Urol, 2016, 8(1): 3-8.

（彭薇 編輯）

Clinical effect of oblique supine lithotomy single-access percutaneous nephrolithotomy combined with FURS in treatment of complex kidney stones

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Yu Li, De-qiang Gu, Feng An, Hai-song Zhang
(Department of Urology, the Aff i liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of oblique supine lithotomy position rigid single-access percutaneous nephrolithotomy combined with FURS in treatment of complex urinary tract stones.MethodsFrom May 2013 to January 2016, 40 cases of multiple kidney stones and staghorn calculi patients underwent oblique supine lithotomy position balloon establish standard single renal access, using percutaneous percutaneous combind with FURS, clinical data of patients, including operative time, blood loss, stone stone clearance rate, hospitalstay, incidence of complications and other indicators.ResultsThe patients were successfully implemented Phase I singleaccess surgery, the median time 52.5 min, stone stone clearance rate of 100%, before and after surgery no difference in the amount of bleeding, no blood transfusion patients, followed up for 3 months to six months, no significant concurrent operation disease.ConclusionOblique supine lithotomy bit single-access percutaneous percutaneous combined with FURS treatment of complex renal calculi can improve stone clearance rate, increased patient comfort during surgery to avoid damage to the kidneys multi-channel, shorter operative time, treatment obvious.

single channel; percutaneous hard lens; percutaneous soft lenses; complicated renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.018

1007-1989（2017）04-0095-03

2016-09-27

張海松，E-mail：hbguojingyang@163.com；Tel： 0312-5981102