張琦教授臨證思維探析

周袁杰 江 泳 楊 林 項相印

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫大學基礎醫學院金匱教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 610075

張琦教授臨證思維探析

周袁杰1江 泳2*楊 林3項相印1

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫大學基礎醫學院金匱教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 610075

介紹張琦教授臨證經驗。張琦教授臨證獨具特色，思維縝密，辨病明確，四診、辨證周詳細致，遣方用藥因地因人靈活化裁，以調理脾胃為第一要務，注重運用不同炮制藥材以提高臨床療效。

張琦；四診；辨證；脾胃

張琦教授為四川省名中醫，長期從事中醫臨床基礎專業仲景雜病證治規律的教學、臨床與科研工作，其臨床經驗豐富，在臨床上注重保持中醫特色，擅長運用中醫理法方藥診治婦科月經病、帶下病、雜病以及內科咳嗽、哮喘、痰飲等病。筆者有幸跟診張琦教授門診，頗感其辨治周詳縝密，特撰此文總結如下，以饗同道。

1 落實四診合參，縝密辨證求本

1.1 注重細節，確保望診的客觀性 張琦教授門診以女性患者居多，故望面部時會先詢問女性患者是否化妝，若有化妝的患者，囑其下次就診時切記卸妝，以排除假象。望舌時，先囑患者伸舌時勿太用力，以免失真，應輕輕伸出一部分，置于唇邊，待看清舌質及舌體，患者短暫休息后，再囑患者將舌盡量伸長，以觀察舌面完整的舌苔狀況，最后囑患者張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，勿用力太過，使舌體自然放松，舌下絡脈充分顯露以便于觀察。張琦教授臨證周詳細致，于此可見一斑。

1.2 思維清晰，巧妙問診 朱良春教授強調，問診要注意問得細、問得巧、問得準、問得清。對于有些疾病如可能的病因、誘因，包括職業、居住環境、嗜好等，應細心、耐心詢問[1]。張琦教授問診時亦是如此，從不催促患者，遇神色焦慮患者，耐心傾聽，據患者主述，有的放矢進行詢問。如問診腰痛患者時，注意詢問患者：“坐、躺后痛甚，運動后緩解還是運動、勞累時痛甚”，前者多為寒濕等實邪所致，后者則偏腎虛。《素問·脈要精微論篇第十七》曰：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”但若為寒濕凝滯腰部肌肉，亦可出現腰痛，如張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治 》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”條文論述的腰痛即為日久寒濕滯留腰部肌肉所致[2-3]。同為腰痛，虛實兩端，治法則各異，可見巧妙問診的重要性。

1.3 客觀四診，綜合舉隅

1.3.1 辨濕熱 張琦教授常以面部痤瘡的位置和黃膩舌苔在舌尖、舌中、舌根位置的不同來判斷濕熱留戀三焦的有無及程度。如痤瘡患者，唇周痤瘡明顯、舌根部苔黃膩，可初步判段此患者有“下焦濕熱”之病機。據張琦教授多年臨床觀察，有濕熱之機的患者唇較常人紅，晨起眼眵多且粘、晨起咽干、小便色黃和大便黏膩等癥狀,脈象多見滑數。

1.3.2 辨脾虛 首望面色，脾虛患者偏黃；張琦教授通過多年臨床觀察，望患者舌苔時，若發現舌中部舌苔不明顯甚至無，即認為此類患者多有“脾陰虛”的病機。午雪嶠[5]和徐長輝等[6]醫者亦認為脾陰虛患者舌苔特點多為少苔或花剝。

《蒲輔周醫療經驗》言：“辨證求本、審因診病，必須對患者作系統周密調查，診察致病邪正雙方的情況，知己知彼，百戰不殆。望、聞、問、切就是從四方面調查研究，在綜合分析的過程中，理法方藥也就自然形成。……辨證是以四診所得為依據，綜合分析，去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，治病求本”。不難看出中醫界前輩亦極為重視對于四診的客觀收集及分析，以求精準辨證，有的放矢遣方用藥，筆者受益匪淺之處亦是張琦教授進行”四診”時的嚴謹與細致。

2 方藥靈活化裁，務求不傷脾胃

2.1 盆地潮濕，濕易困脾 張琦教授認為疾病與地理氣候環境的影響密不可分。《靈樞·邪客》云：“善療疾病者，必先別方土。”四川盆地屬亞熱帶季風氣候，而地處四川盆地西部的成都地區具有“春早、夏熱、秋涼、冬濕冷”的氣候特點，成都一年中陰雨天多達250～300天，形成了陰雨多、陽光少的氣候特點。因該地四面環山，所產生的濕氣彌漫，又不易消散，致使當地居民在一年中氣溫較高的夏秋季節很容易感受濕熱病邪[7]，而濕邪留戀又極易困脾。因此即便患者無明顯脾虛表現，張琦教授在遣方用藥時亦注意顧護脾胃。

2.2 先治其實，后治其虛 張琦教授治病講究分部治療，“先治其實，后治其虛”。張子和言：“人身不過表里，氣血不過虛實，良工先治其實，后治其虛”如針對肝腎不足有兼濕熱之機的患者，先用健脾芳化之品，在實證漸消后，再投丸劑緩補之法，且據患者服用之后的反應判斷實證是否消除，比如有患者服用五子衍宗丸后困倦，提示濕邪依然留戀未去，暫不宜峻補以免痰濕困阻脾胃。

2.3 顧護脾胃，靈活化裁 張琦教授根據自己多年的臨床經驗及調理脾胃為第一要務的理念，自擬“茵陳四妙散”治療濕熱下注所致的相關疾病，且常將方中黃柏改為茵陳，或重用茵陳佐以少量黃柏。黃柏雖寒以勝熱，苦以燥濕，善除下焦濕熱，然其苦寒性味易敗脾胃。茵陳不僅走下焦清利濕熱，同時可兼顧中焦。《神農本草經》云：“茵陳，味苦、平。主風、濕、寒、熱邪氣，熱結黃疸……”；《本草經解》注：“茵陳”時提到“太陰乃濕土之經，所以蒸土色于皮毛而成黃疸也……”，間接說明茵陳走中焦；《長沙藥解》云：“茵陳……入足太陰、足太陽膀胱經。利水道而瀉濕淫，消淤熱而退黃疸。”直言茵陳入足太陰脾經，走中焦。《本草新編》云：“茵陳，味苦、辛，氣微寒，陰中微陽，無毒。”張琦教授也提到茵陳味辛，辛能行散，可略通陽氣。

李東垣云:“百病皆由脾胃衰而生”；蒲輔舟老先生在《蒲輔周醫療經驗》也提到：“驅邪勿傷正，扶正亦能逐邪，虛實互見，攻補兼施。同時特別注意治病勿傷胃氣，胃為后天之本，有胃氣者生，無胃氣者死”，可見古今醫家皆重視調理脾胃，張琦教授臨證時同樣以顧護脾胃為第一要務。

3 運用炮制藥材，提高臨床療效

對于婦科出血相關疾病，如崩漏，張琦教授常用炒炭藥，如茜草炭，血余炭；調經入血藥，用酒炒：如酒當歸、酒白芍；調肝藥用醋炒：如醋柴胡；入腎藥用鹽炒：如鹽車前子，鹽炒杜仲；健脾藥用土炒：如炒白術等。各種炮制方法不僅可增強藥效，且引藥入經，達到了更好的療效。

4 病案舉例

李某，女，44歲，2015年12月22日初診。主述：月經干凈后第6日，突然陰道下血，12月21日吃火鍋后量增，色紅質稠。望其體瘦，唇淡，舌質紅略黯，舌苔淡黃膩，舌下絡脈略紫，納可，二便調，小便略黃，脈：右滑數，左沉滑。診斷為崩漏。證屬瘀熱互結兼有濕熱，治宜清利濕熱、清熱涼血兼以活血祛瘀、固沖止血。處方：茵陳四妙散、失笑散合四草湯[8]化裁。方藥如下：茵陳20g，蒼術15g，車前仁(包煎)30g，土茯苓30g，鹿銜草15g，益母草18g，茜草碳15g，馬鞭草15g，炒蒲黃(包煎)15g，血余炭12g，炒藕節15g，砂仁15g，炮姜碳6g。2015年12月29日二診，自述服上藥四劑后漏止，主述：白帶較多，略黃，近日寐差，常晨起痰中帶血；觀其舌黯紅，雙側苔膩，脈：右滑數，左沉滑。處方：完帶湯合失笑散、四妙散加減。處方如下：蒼術15g，白術20g，黨參15g，陳皮15g，炙甘草6g，車前仁(包煎)30g，土茯苓30g，茵陳20g，薏苡仁30g，懷牛膝15g，側柏葉10g，黑荊棘6g，醋柴胡6g，椿根皮30g，蓮須6g，炒蒲黃(包煎)12g，血余炭12g。

2016年1月5日三診，自述服上方四劑后，諸癥未作，觀其舌苔變薄，再投完帶湯合失笑散3劑，以期鞏固療效。

按語：患者經凈6日后突然出血，食火鍋此燥熱之品后量增，舌質紅，下血色紅，質稠，此乃血熱內蘊損傷沖任，經血猝然非時而下，患者舌質略黯，舌下雙側絡脈略紫，苔黃膩，脈滑，又兼濕熱和血瘀的病機，因此張琦教授認為此乃血熱、血瘀和濕熱膠著內蘊，損傷沖任，血海沸溢，迫血妄行，治宜清利濕熱、清熱涼血兼以活血祛瘀、固沖止血。處以茵陳四妙散、失笑散合四草湯化裁。血止后，注重理脾以復其舊。崩漏病機繁雜，該患者兼具三個病機，張琦教授根據多年臨床經驗縝密辯證，取得了滿意療效。在診療過程中詳細詢問患者陰道下血誘因，找出其關鍵病機為血熱，并觀察舌質、舌苔辨出兼有濕熱和血瘀病機；而此患者體瘦，唇淡，苔膩，帶多，雖無明顯脾虛表現，實則暗含脾不運濕之病機，又因成都地理環境特點及其崩漏發病本身的特點提示調理脾胃的重要性；從用藥上亦不難看出，張琦教授注重藥物的炮制，將完帶湯中的柴胡一藥改為醋柴胡，醋柴胡重養肝柔肝，可緩和升散之性，降低解表退熱作用，取其引藥入肝和養肝柔肝之功，可加強其調肝之效[9]，患者舌苔雙側較膩，亦正好引藥至肝經，可謂細致入微。

5 結語

諸多名老中醫都有自己的經驗用藥及用方，張琦教授亦不例外。但作為后輩學習者，囿于自身學識，筆者受益匪淺之處是張琦教授爐火純青的中醫基本功以及臨證四診、辨證、遣方用藥時的周詳細致。

[1]于麗珊.朱良春強調中醫基本功的重要性[N].中國中醫藥報,2007-6-11(4).

[2]丁紅平.馮世綸運用腎著湯臨床經驗[J].上海中醫藥雜志,2016,50(4):24-26.

[3]曹建建,黃再慶,劉正風.腎著湯治療腰痛100例療效觀察[J].現代診斷與治療,2015,26(5):990-991.

[4]王琦.9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據[J].北京中醫藥大學學報,2005,28(4):1-8.

[5]武長春.午雪嶠對脾陰虛的辨證論治經驗[J].陜西中醫,1983,4(1):18-20.

[6]徐長輝,高洪波,史耀勛,等.脾陰虛證治的探討[J] .世界中西醫結合雜志,2008,3(10):611-612.

[7]徐強,尹立智,吳美玉.成都地區外感疾病中濕熱因素分析與對策[J].亞太傳統醫藥,2016,12(1):70-71.

[8]夏桂成.實用婦科方劑學[M].北京:人民衛生出版社，1997：208-300.

[9]王麗娜,汪巍,徐馳,等.柴胡醋制前后抗炎作用比較研究[J].中成藥,2013,35(5):1079-1081.

周袁杰(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為針灸英語。E-mail：361618095@qq.com

江泳(1976-)，女，漢族，教授，碩士生導師，研究方向為經方診治雜病證治規律和金匱中情志疾病的深入研究。E-mail:710931179@qq.com

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2016-11-22 編輯：陶希睿)