干眼病的微觀辨證與用藥

云南中醫學院臨床醫學院，云南 昆明 650051

干眼病的微觀辨證與用藥

卜文超林麗

云南中醫學院臨床醫學院，云南 昆明 650051

干眼是最常見的眼科疾病之一，因用眼過度所致之干眼病更為多見。筆者從微觀辨證的角度對其進行探討，認為其基本病機是氣血津精俱虛，五臟同病；基本證型可概括為“肝肺陰虛，元氣不足”。結合多年臨床經驗，筆者建議在用藥上，可將人參、黃芪、枸杞子、生地黃或熟地黃作為基本方用于干眼病的治療中，以提高臨床療效。

干眼；干眼病；白澀癥；視疲勞；微觀辨證

干眼是僅次于屈光不正的最常見的眼科疾病，已成為影響我國人口生活質量和工作效率的常見健康問題。干眼是干眼癥、干眼病及干眼綜合征等疾病的總稱。筆者所論為過度使用視頻終端所致之干眼病，為中度損害者，屬混合型干眼，即蒸發過強型與淚液動力學異常型干眼均存在。此類患者在臨床中較多見，故探討其微觀辨證與用藥規律，有利于提高臨床治療效果。

1 干眼病微觀辨證的基礎

1.1 現代醫學的認識 干眼(Dry Eye)，“是指任何原因引起的淚液質或量異常，或動力學異常導致的淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適，和(或)眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱。”[1]其中，干眼病“指患者有自覺癥狀、淚膜異常及其廣泛眼表上皮損害體征者”[2]1236。目前認為其發病的核心機制為淚液滲透壓增高和淚膜穩定性下降。根據病因可分為水液缺乏型、蒸發過強型、黏蛋白缺乏型、淚液動力學異常型干眼，以及兩種及兩種以上原因所致之混合型干眼[2]1237。

引起干眼的危險因素繁多，如使用視頻終端、空氣污染，以及高海拔、糖尿病、老年、女性、全身性疾病等[2]1236。過度使用視頻終端者，因長時間近距離用眼，可有視疲勞，并因眨眼頻率明顯降低(減少至5～10次)，影響了眼表面淚液的分泌和分布。“同時，眨眼次數減少使角膜暴露于空氣中的時間延長，造成水分蒸發過快，長時間便會導致淚液分泌量的下降，淚膜破裂時間縮短，淚膜穩定性下降。多數人注視屏幕時視線向上傾斜30°，瞼裂開大，使角膜暴露面積超過60%，加速淚液的蒸發，因而引起淚液分泌量及流體動力學異常，導致淚膜不穩定，從而促進干眼癥的發生。”[3]

干眼病的常見癥狀有干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等；常見的體征有球結膜的異常、淚河變窄或中斷，角膜上皮脫落及其熒光素染色等。

1.2 中醫認識 干眼在中醫眼科屬于“白澀癥”范疇，又稱“神水將枯癥”。白澀癥之名首見于《審視瑤函·白痛》，是指白睛不赤不腫，而以自覺干澀不適，甚則視物昏朦為主癥的眼病。

目前，對干眼病的中醫辨證論治已有國家級規范。2015年的《中醫臨床診療指南釋義·眼科疾病分冊》將其分為邪熱留戀、脾胃濕熱、肺陰不足、肝腎陰虛4個證型；分別以桑白皮湯、三仁湯、養陰清肺湯、杞菊地黃丸加減治療。其中有因過度用眼或長時間盯注視屏所致的肺陰不足證、肝腎陰虛證，有“久視則主癥加重”以視疲勞為主要表現的肝腎陰虛證。從臟腑、氣血津液辨證來看，其基本病機為津液不能養目而病，病位主要涉及肺、肝、脾、腎[4]。

2 干眼病的微觀辨證

微觀辨證是一個中西醫結合的新概念，為“病證結合”的辨證方法。1986年由沈自尹首先提出：“所謂微觀辨證，即是在臨床上收集辨證素材的過程中引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術，發揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結構、代謝和功能的特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎，從而為辨證微觀化奠定基礎，簡言之，是試用微觀指標認識與辨別證。”[5]

微觀指標即現代醫學的各種檢查指標。微觀辨證提出后，相對而言，傳統的中醫辨證方法又可稱為“宏觀辨證”。需要強調的是，微觀辨證是以宏觀辨證為前提的，并不取代宏觀辨證。中醫眼科在辨證論治時，會應用獨特的五輪辨證。因此，五輪辨證也是微觀辨證的基礎之一。

干眼病是眼表面的疾病之一，有關的角膜、結膜及其淚膜等，中醫又稱黑睛、白睛與神水。黑睛屬風輪，內應于肝；白睛屬氣輪，內應于肺。淚膜為神水，目之津液，肝主淚液。同時，由于三者都暴露于外，均屬于中醫之“表”，都可同屬“肺主一身之表”，故三者在生理上應有肝肺同屬的特點，病理上也肝肺同病，但所屬的主次不同。

2.1 干眼病“干澀感與視疲勞”并存的基本病機是氣血津精俱虛 臨床上，干眼病與視疲勞常并存，而有“干澀感與視疲勞”的主癥。視疲勞是各種病因使得人眼視物時超過其視覺功能所能承載的負荷，導致用眼后出現視覺障礙、眼部不適或伴有全身癥狀等以至于不能正常進行視作業的一組癥候群。中醫稱視疲勞為“肝勞”，又稱“目倦”，是指過用目力或目力不足而出現視物不能持久，久則視物昏花、頭痛、眼脹為主要表現的眼病。一般認為，目倦的基本病機為氣血肝腎俱虛，臨床分為氣血虧虛、肝腎不足和陰虛火旺證，分別以八珍湯、杞菊地黃丸合柴葛解肌湯、知柏地黃丸加減治療[6]。

從宏觀辨證看，過度使用視頻終端所致之干眼，與視疲勞同時出現時，其病因病機是：過用目力，耗損津液，淚液不足，目失所養而干澀；久視耗氣傷血，肝腎精血不足，目失濡養，則目倦。其基本病機為氣血津精俱虛，肺肝腎同病。這也符合中醫“肝開竅于目”、“肝受血而能視”，以及“精血同源”等基本理論。

2.2 干眼病基本體征的微觀辨證 現代醫學提供的微觀指標是疾病現象的內在依據，反映的也是疾病的本質和規律。單一指標只是疾病的本質要素之一，由多個不同性質的指標組成的體系，才能反映疾病的本質。中醫也是反映疾病本質和規律的知識體系，能認識和把握各個指標組成的、疾病各本質要素的關系。在眼科疾病的診療過程中，應中西醫結合以提高療效。

2.2.1 裂隙燈顯微鏡檢查 角膜有改變時，為肝病，兼及肺；角化、水泡、變性，均屬濕，為“濕性污穢”之理，且與脾之運化水濕有關；潰瘍為有熱邪，因“熱甚則肉腐”；血管翳屬血熱壅滯，與心主血脈有關。結膜有改變時，為肺病，兼及肝；充血為血熱瘀滯，乳頭增生為痰凝或痰瘀互結等，可見于肝肺同病，與脾、心有關；有濕、熱之邪，痰、瘀之病理產物，為標實。

2.2.2 淚河高度不足 這是初步判斷淚液分泌量的指標。從中醫看，當其不足時，提示病機為津液不足，肝血虧虛。因肝血可生淚液即神水，如《證治準繩·雜病·七竅門》謂：“神水者，……在目之內……血養水”。肝血虛也可致神水不足。

2.2.3 淚膜破裂時間(BUT)不足 這是反映淚膜穩定性的檢查，其≤5s時，是加強診斷的一個異常指標，提示穩定性下降。而BUT不足的病機也為津液不足，肝血虧虛。

2.2.4 眼表活體染色 熒光素染色陽性時，提示角膜上皮細胞有脫落。虎紅染色陽性時，提示有死亡或退化的角結膜上皮細胞。從中醫來看，這些細胞為生而具備的有形之體，是腎精所化；分布眼表面，內屬腎、肺與肝；此外，角膜緣的干細胞是角膜上皮細胞再生的來源，屬氣的推動作用。這些細胞的脫落、退化等為不足，屬虛，為腎精、肺陰和肝陰虧虛；同時，也因氣的固攝、推動之力不足所致。其病機可概括為氣血津精俱虛，腎肺肝同病。

淚膜的成分由瞼板腺分泌的脂質、淚腺及副淚腺分泌的水樣液，以及眼表上皮細胞分泌的黏蛋白所構成。從中醫來看，淚膜的成分、生成、分布和排泄等復雜的生理和病理，也是一個整體，不僅僅與津液有關，還需要臟腑、氣血精和經絡等的整體聯系，方可陰陽平衡。

綜上所述，干眼病的基本病機是氣血津精俱虛，五臟同病。宏觀辨證與微觀辨證基本符合。由于角膜上皮損傷是引起干澀感的主要因素，結合“肝開竅于目”與元氣推動作用的理論和臨床實踐，其基本證型可概括為“肝肺陰虛，元氣不足”。干眼病以虛證為本，眼睛局部可有濕熱痰瘀之邪，但非主癥。臨床中，可參考“三因制宜”而定。

3 干眼病的用藥

根據上述辨證，依據“治病求本”原則，干眼病當以養陰生津、補氣退翳為治則。具體而言，養肝血、滋腎精、補元氣應貫穿整個治療過程，以利于“干澀感與視疲勞”并存的基本病情的改善，從而減少、防止復發。

目前，干眼的中醫診療水平已有較大提高，常用的方劑療效確切。筆者根據上述認識和臨床心得，總結如下用藥經驗，以供臨床參考。

3.1 人參與黃芪同用以提高療效 人參與黃芪是補氣之對藥，在干眼病治療中也為佳配。人參，歸脾肺心腎經，其大補元氣、復脈固脫、補脾益肺、生津養血、安神益智之功，盡得其用，可使視疲勞及其諸癥迅速緩解；配合麥冬、五味子，成生脈散而補肺生津，可謂肺腎雙補，其大補元氣而能化生津血，有利于改善和穩定眼表損害癥狀。此作用為黨參、太子參等不可企之。

黃芪，歸肺脾經，能補氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌。用治干眼病亦收效明顯。其固表生肌之用，可修復和穩定眼表損害；配合當歸，以當歸補血湯之功而固護肝血之本。現代藥理表明[7]，黃芪多糖能促進RNA和蛋白質合成，使細胞生長旺盛，壽命延長，并能抗疲勞、抗炎、增強免疫等,有利于干眼病的治療。

3.2 枸杞子與地黃共治以穩定療效 枸杞子，歸肝腎經，能滋補肝腎、益精明目，治療干眼病功專效卓。由于其性甘平，可為君藥之一，久用之而不憂有弊。枸杞子配生地黃可達養陰生津之用，再輔百合可助百合地黃湯補肺之陰；與熟地黃配合，可增強其滋補肝腎之力。

總之，以宏觀、微觀辨證為基礎，切合病機，上述四藥能使氣血津精得補，五臟同治，可作為基本方而用于干眼病的各種方劑中，以提高療效。參考文獻

[1]趙堪興,楊培增.眼科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:92.

[2]李鳳鳴,謝立信.中華眼科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2014:1236-1237.

[3]耿輝,蘇文君,張強,等.視頻顯示終端綜合征的危害及防治進展[J]. 世界復合醫學，2015,1(3)：203-206.

[4]金明.中醫臨床診療指南釋義·眼科疾病分冊[M].北京:中國中醫藥出版社,2015:34-42.

[5]沈自尹.微觀辨證和辨證微觀化[J].中醫雜志,1986，2(135):55-57.

[6]彭清華.中醫眼科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2016:212.

[7] 鐘贛生.中藥學[M].北京:中國中醫藥出版社,2016:373.

卜文超(1961-)，男，副教授，碩士生導師，研究方向為中醫眼科學及中西醫結合方法學研究。E-mail:1393260396@qq.com

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2017-11-24 編輯：鄧佳麗)