史紀教授從“肺病治肝”論治小兒咳嗽變異性哮喘擷萃

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1.河南中醫學院第一附屬醫院兒科，河南 鄭州 450000;2.河南省獲嘉縣中醫院兒科，河南 獲嘉 453800

史紀教授從“肺病治肝”論治小兒咳嗽變異性哮喘擷萃

馮斌1馮艷2史紀1△

1.河南中醫學院第一附屬醫院兒科，河南 鄭州 450000;2.河南省獲嘉縣中醫院兒科，河南 獲嘉 453800

史紀教授治療小兒疾病用藥遣方多有獨到之處，筆者從咳嗽變異性哮喘的病因病機、學術見解、臨證經驗等方面，總結史紀教授肺病治肝治療咳嗽變異性哮喘的經驗。

小兒咳嗽變異性哮喘；肺病治肝；史紀教授

史紀教授為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫兒科教學及臨床工作40余載，臨床經驗豐富，擅長中醫藥治療小兒反復呼吸道感染、小兒肺炎、哮喘、厭食、消化不良、腹瀉等呼吸、消化系統病證。筆者跟師隨診，收獲頗豐，現擷取史紀教授“肺病治肝”治療小兒咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA) 經驗，現總結如下。

1.病因病機

1.1 肝氣郁滯，氣郁痰凝 《醫貫》云：“七情內傷，郁而生痰”。史紀教授認為，現代社會獨生子女增多，加之溺愛無度，兒童易任性沖動，所欲不求或其它精神刺激，或它病影響至肝等，均可引起肝不能正常疏泄，氣機不暢而成肝郁氣滯之侯。肝氣郁結，氣機阻滯，津液不能正常運行，聚而為痰，氣與痰結，循經上犯于咽喉，出現咽癢、咳嗽。肝升肺降可調節氣機出入平衡，肝氣郁滯，不能疏泄，氣機不暢，肝氣郁而不升，肺氣逆而不降，氣機逆亂而咳嗽不已。肝氣郁滯不達，或氣滯轉化為橫逆，必犯中土，影響脾胃之功能。“脾為生痰之源”，脾虛不能正常運化水濕，痰飲內生；“肺為貯痰之器”，痰飲上犯于肺，肺失宣發、肅降致反復咳嗽。故史紀教授認為，治療肝郁氣滯咳嗽時，除疏肝降肺外，應注意加健脾化痰之藥，方為治病之全。

1.2 肝火上炎，木火刑金 《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿。”史紀教授認為，肝為風木之臟，風善動而不居，木有升發之性，故易生肝風。若外感風熱，加之肝火素旺，風氣通于肝，同氣相求，內外相引而發脅肋疼痛、咳嗽。若肝氣升發太過，肝陽上逆，生風化火，灼傷肺金，爍津為痰，肺失清肅，咳嗽而生。若內傷七情，或郁怒傷肝，肝疏泄功能失常，肝氣郁滯，橫逆侮肺，肺氣肅降不能，氣機不降上逆而致咳嗽。若偏嗜肥甘厚膩之品，脾失健運，濕熱內蘊，阻遏肝經，郁而化熱，肝火上炎，上迫于肺，使肺失肅降，氣逆于上而嗆咳陣作。

1.3 肝郁血瘀，經絡阻滯 《血證論》云：“瘀血乘肺，咳逆喘促”。史紀教授認為，CVA患兒肝氣弗郁，疏泄失調，氣機郁滯不暢，血液不能正常循行，瘀血締結。或久病氣血不足，氣滯不行，血行不暢，瘀血內生，故史紀教授認為肝郁和血瘀是CVA患兒病理特點之一。且史紀教授發現，CVA患兒多面色晦暗，反復咳嗽，夜間咳甚，也提示其存在瘀血。《血證論》云：“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。 肝郁化火，灼傷陰血，血液凝滯，瘀血內生，伏于肺絡，肺氣郁閉，宣降失常而反復咳嗽，纏綿難愈。故臨床治療時，史紀教授常采用疏肝理氣、活血化瘀之品，治療效果顯著，相關研究也證明了上述觀點[1]。

1.4 肝肺陰虛，陰津不足 《丁甘仁醫案》云：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴。”肝臟體陰而用陽，若肝火內生，灼傷陰津，津液內停，化而生痰，痰阻肺絡，發為咳嗽。或久病肝腎陰虛，虛火內生，上擾肺金，肺肅降失司，因而咳嗽頻作，咽干，嚴重者動則喘促不安。史紀教授認為，小兒陰虛咳嗽又與成人不同，小兒為“稚陰稚陽”之體，氣血津液相對生化不足，且小兒陽常有余，所病熱病較多，寒證較少，故病理情況下，無論外感風熱或肝郁化火等，皆易于化熱，損傷陰津，而致咳嗽。

2 辨證論治

2.1 “肺病治肝”理論提出 CVA是我國小兒的常見疾病，容易出現反復、慢性咳嗽，目前研究發現部分患兒有發展成哮喘的可能性[2]。中醫在治療本病時，形成特色的治療體系，治療法則多為祛風、化痰、止咳、宣肺等，治療方式多釆用中藥內服、外敷膏藥等，臨床療效逐漸彰顯。但仍有部分CVA患兒經上述常規治療，咳嗽反復發作，遷延不愈。

《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。史紀教授認為人體是一個有機的整體，治療咳嗽當重視五臟辨證及因時而治，CVA患兒臨床表現為情緒易激動、活動過多，發作常因情緒變化而誘發，且病理生理表現為氣道高反應性，而中醫學又認為“肝主疏泄”、“肝為剛臟”，司人體氣機運行與情志變化，考慮本病的發生與肝臟密切相關。肝主疏泄，可調節情志，五氣中與風邪相應，易生內風。若所欲不遂，情志郁結，肝疏泄氣機不利，易引起或加重肺主肅降功能失調。且小兒肝常有余，稟賦薄弱，易感受風邪，外風引動內風，肝肺升降失調，致咳發不止。肝在四時中通于春氣，故肝旺多于春季，天人相應，更易出現木旺刑金、木叩金鳴而反復咳嗽，咽癢等癥。史紀教授通過多年臨床實踐，結合小兒的生理、病理特點，提出“肺病治肝”的學術思想，臨床采用定風散加減治療小兒咳嗽變異性哮喘效果良好。

2.2 組方依據 史紀教授尊崇“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之理論，認為治療咳嗽要整體宏觀辨證施治，當重視五臟辨證及因時而治。史紀教授認為CVA的患兒發病特點具有肝病的病理特征、病因病機、臨床表現，表明“肝失疏泄”為其主要病機，肺失肅降為其次要病機，治療以證候、病機為主，“有是證用是藥”，治法以疏肝理氣為主，佐以清肺化痰、化痰止咳、養陰潤肺、活血化瘀之藥，藥證相符，則奏效迅捷。

2.3 定風散方義分析 定風散主要藥物組成：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，甘草3 g。定風散中柴胡味苦、性微寒，歸肝、膽經，有疏肝解郁之效，研究發現[3]其有效成分柴胡皂昔-D具有抗炎、提高免疫力的作用；白芍性涼，味苦酸，可補血柔肝，與柴胡一散一收，防柴胡辛散，且酸可補益肝陰。藥理研究[4]其有效成分白芍總苷有抗炎及免疫調節的作用；枳殼味苦、辛、酸，溫，歸脾、胃經，其功效皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消；其有效成分辛弗林有激活β2-腎上腺素受體的作用，可擴張豚鼠的氣管和支氣管，并可促進新陳代謝。當歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經，既能補血，又能行血，為血中之要藥；研究表明[5]其揮發油可松弛豚鼠的支氣管平滑肌,當歸注射液抑制大鼠的血小板凝聚[6]。全蝎辛，平，歸肝經；可息風鎮痙，通絡止痛，專入肝祛風。現代研究發現[7]，全蝎提取液可促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，減少血栓的形成。僵蠶咸、辛、平，歸肝、肺、胃經，有息風止痙，化痰散結之效，歷來醫家皆將其列為治風痰之圣藥。彭延古[8]等通過體內及體外實驗發現，僵蠶有明顯的抑制血小板凝聚的作用，提示其可用來治療血栓。鉤藤甘，微寒，歸肝、心包經，具有清熱平肝，息風止痙之效，《本草新編》云：“去風甚速，有風癥者必宜用之”。中藥藥理研究[9]鉤藤堿有抗焦慮、鎮靜的作用，可作用于中樞神經系統疾病。縱觀全方，定風散可疏肝理氣、化痰止咳，氣機疏泄有度，津液正常循布，則諸癥皆除。

2.4 辨證用藥 史紀教授臨床治療小兒咳嗽變異性哮喘以定風散為主方，行辨證論治，經多年臨床觀察，將其分為四型辨證治療。

2.4.1 肝氣郁滯，氣郁痰凝 多有明顯情志抑郁病史，臨床表現為反復咳嗽，痰少，白色粘痰，自覺喉間有痰，每因情志變化及精神緊張等誘發或加重。情志抑郁，則脾氣急躁易怒，脅肋或少腹脹滿竄痛，喜太息，舌質紅，苔白膩，脈弦。治以疏肝理氣、化痰止咳為則，方用定風散合半夏厚樸湯加減：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，厚樸3 g，蘇子10 g，甘草3 g。

2.4.2 肝火上炎，木火刑金 多起病較急，臨床表現為咳嗽氣急，咳甚時嘔吐，急躁易怒，兩脅脹痛，頭痛頭暈，口苦咽干，可伴有胸悶、噯氣、納差等，舌邊尖紅，苔黃，脈弦數有力。治宜清肝瀉火，寧肺止咳。方用定風散合黛蛤散加減：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，海蛤殼6 g，青黛3 g，甘草3 g。

2.4.3 肝郁血瘀，經絡阻滯 多病史較長或有其它病史，臨床表現多為晚上咳嗽，痰少，甚或咳嗽夾雜血絲，咽癢，面色晦暗，脅肋疼痛，焦慮不安，晚上睡眠不佳，大便干，舌暗紅，苔少，脈弦澀。治宜疏肝活血、化痰止咳。方用定風散合桃紅四物湯加減：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，桃仁6 g，紅花6 g，當歸6 g，甘草3 g。

2.4.4 肝肺陰虛，陰津不足 多因肝火旺盛、久病傷陰，臨床常見咳嗽，無痰，咽干、咽痛，脅痛，五心煩熱，盜汗，午后潮熱，大便干，舌紅，少苔或無苔，脈細數。治宜滋養肝陰、潤肺止咳。方用定風散合沙參麥冬湯加減。藥物組成：柴胡10 g，白芍9 g，膽南星6 g，炒枳殼6 g，當歸6 g，僵蠶9 g，鉤藤6 g，北沙參10 g，麥冬10 g，甘草3 g。

史紀教授臨證應用加減經驗：流清涕，加蘇葉6 g，白芷6 g，羌活6 g，防風6 g；流黃涕，加蘆根15 g，魚腥草10 g，浙貝10 g；咽癢，加荊芥9 g，防風6 g等；納差，舌苔厚膩，加炒萊菔子10 g，砂仁3 g，神曲10 g，山楂10 g等；大便偏稀，加茯苓10 g，炒白術10 g，鹽車前子6 g。

3 驗案舉隅

患者黃某，女，8歲，主訴反復咳嗽2月余，2014年12月10日初診。患兒2月前因受涼后出現流涕，咳嗽，在外院診斷為支氣管炎，予口服抗生素等對癥治療，流涕消失，咳嗽減輕，但一直未愈，之后采用阿奇霉素、順爾寧等治療，咳嗽緩解不佳，故求診于史紀教授。診見：咳嗽，早晚咳嗽，白痰，咽癢，情緒低落，沉默寡言，與人交流少，納食欠佳，二便正常。舌稍紅，苔白厚，脈弦滑。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽；辨證：肝氣郁滯，痰阻肺絡。治則：疏肝解郁、行氣化痰。方選定風散合半夏厚樸湯加減：柴胡9 g，白芍12 g，全蝎3 g，炒枳殼10 g，當歸10 g，僵蠶9 g，鉤藤9 g，厚樸6 g，半夏12 g，蘇子10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，日3次。

2017年12月6日二診。患兒咳嗽減輕多半，痰較前增多，納食較前改善，舌脈象同前。藥已中的，守法守方，加炒萊菔子10 g，繼服5劑。

2017年12月22日三診。患兒咳嗽基本消失，仍喉間有痰，納食仍稍差，舌淡紅，苔白，中間厚膩，脈沉細。藥用六君子湯加減：法半夏9 g，陳皮9 g，白術10 g，黨參6 g，茯苓15 g，蘇子10 g，炒萊菔子10 g，神曲10 g，麥芽10 g。6劑，服完后，患兒諸癥皆除，隨訪1年未見反復。

按：明·趙獻可《醫貫》云：“七情內傷，郁而生痰”。肝氣郁結，氣機阻滯，津液不能正常運行，聚而為痰，氣與痰結，循經上犯于咽喉，出現咽癢、咳嗽。肝氣郁滯不達，或氣滯橫逆，必犯中土，影響脾胃之功能。“脾為生痰之源”，脾虛不能正常運化水濕，痰飲內生，故投六君子湯健脾化痰，同時防止土虛木亢，杜絕肝風再起。

4 小結

清代醫家尤在涇云：“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”。小兒肝常有余，肺常虛，二者常相因為病。史紀教授依據中醫傳統理論“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，結合 CVA 患兒多易情緒激動，活動過多，發作多因情緒激動而誘發的臨床表現，而病理生理表現為氣道高反應性，中醫學認為“肝主疏泄”“肝為剛臟”，與人體的氣機運行和情志變化密切相關，考慮本病的發生與肝有密切的關系，提出“肺病治肝”治療咳嗽變異性哮喘的學術思想，認為小兒咳嗽變異性哮喘的病機關鍵是肝郁，提出了從肝論治的治療法則，用藥多采用疏肝、平肝、柔肝之品，同時注重風藥應用，臨床療效顯著。

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[3]劉曉斌，高燕.北柴胡提取組對小鼠淋巴細胞活性的影響[J].細胞與分子免疫學雜志，2002，18(5)：500.

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河南省中管局課題資助項目( 編號:2014ZY02033)。

馮斌(1977-)，男，漢族，博士研究生，副主任醫師，研究方向為中醫藥治療小兒呼吸及神經系統疾病。E-mail：465553701@qq.com

指導老師：史紀(1945-)，男，漢族，本科，主任醫師，研究方向為中醫藥治療小兒呼吸、消化系統疾病。E-mail：drshiji@126.com

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1007-8517(2017)24-0066-03

2017-11-07 編輯：張 強)