熊發奎，龔良庚

（南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006）

?綜述?

MRI不同技術在乳腺癌新輔助化療評價的應用進展

熊發奎，龔良庚

（南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，所以早期療效的評價能改善患者的預后、提高生存質量，MRI對于乳腺癌的診斷及療效評價已經得到廣泛應用，本文就MRI不同技術對乳腺癌新輔助化療后評價進行綜述。

乳腺腫瘤；抗腫瘤聯合化療方案；磁共振成像

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國乳腺癌的發病率逐年上升，已經升居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌具有較高的復發率及轉移率，極大地威脅著女性的健康以及術后的生存質量。隨著新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NAC）在乳腺癌臨床治療中的廣泛應用，NAC已成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。準確地評估化療的療效是臨床治療過程中的一個重要環節，并可以為后續治療方案的選擇提供依據[2]。本文旨在綜述不同MRI技術在乳腺癌NAC評價中應用現狀及進展。

1 NAC及其療效評估

NAC又稱術前化療，定義為對局部晚期惡性腫瘤患者進行手術治療前的全身性、系統性細胞毒性藥物治療。是術前標準治療方法之一。

療效評估分為以下幾類：①完全緩解 （Complete response，CR），即癌灶完全消失；②部分緩解（Partial response，PR），癌灶最大徑之和下降＞30%；③穩定 （Stable disease，SD），癌灶最大徑之和下降或上升＜30%；④進展（Progression disease，PD），癌灶最大徑之和增加＞30%或出現新病灶；⑤病理完全緩解（Pathological complete response，pCR），術后病檢無浸潤性癌細胞和殘留原位癌細胞[3]。

2 擴散加權成像

擴散是指水分子無規律的運動，即水分子從高濃度區向低濃度區擴散，是在人體的生理功能活動中的重要過程。擴散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI）技術是檢測擴散運動的方法之一，通過檢測人體組織中水分子擴散運動狀態而間接反映組織微觀的變化。

通過腫瘤化療后的ADC值的改變，可以為臨床治療效果評估及早期監測提供依據。Fangberget等[4]研究發現，腫瘤體積的改變及化療后的ADC值是最好的預測因子。有效的化療結果是腫塊體積縮小，ADC值增加。化療有效者ADC值升高的原因可能與部分腫瘤細胞壞死導致細胞密度降低，水分子擴散空間更大。有研究表明[5]，療效的早期評估不應以體積變化為衡量標準。因為腫瘤化療后早期ADC值的變化能夠比其形態學上的變化更為敏感。因此早期ADC值的變化預測腫瘤的治療效果具有較好的臨床意義。Iwasa等[6]也報道了相似結果，ADC值與化療反應率呈正相關（r=0.597）。在治療無效病例腫瘤中，部分腫瘤體積會增大，而且常伴有腫瘤細胞的增生，以至細胞密度增高，出現ADC值較治療前無明顯變化，甚至可能出現下降的現象。在治療有效病例腫瘤中，腫瘤低活性區ADC值較治療前反而降低，這可能是細胞的蛻變并周圍明顯的膠原纖維形成的原因導致[7]。然而ADC值不能對所有人群乳腺癌病理完全緩解期的預測，但是對一些特定分子分型乳腺癌有較好的診斷效能，例如TN（三陰性乳腺癌）和HER2+陽性乳腺癌[8]。

3 動態增強MRI

MRI動態增強（Dynamic contrast enhanced，DCE）與腫瘤中血管滲透性、間質內壓力和血管外間隙等幾個因素有關，利用腫瘤血流動力學改變來反映的是腫瘤內的血管生長、分布情況。乳腺MRI-DCE通過靜脈注入對比劑在乳腺產生強化來發現病變和對病變的特征進行描述。其中時間-信號強度曲線（Time-singal intensity curve，TIC）是動態增強分析的關鍵，包括上升段、峰值點和下降段。TIC反映的是組織微血管密度和血管通透性的指標，對病變的良惡性判斷有重要價值。

尹波等[9]通過TIC半定量分析，通過化療前、后峰值強化參數進行測量發現，化療前最大強化率（Emax）、最大強化速率（Vmax）、最大強化斜率（Slopemax）等參數的均值大于化療后殘留病灶的均值，化療前達峰時間（Tmax）的均值小于化療后的均值（兩者之間的差異有統計學意義，P＜0.05）。流出參數對比發現，最大排泄率（Ewash）、最大排泄速率（Vwash）的值大于化療后的殘留病灶（兩者之間的比較有統計學意義，P＜0.05）。然而當用Ewash及Vwash作為評價曲線為流出型腫瘤的指標時，會發現Ⅰ型（流入型）曲線峰值和曲線最末點信號值會重合，從而導致Ewash值與Vwash值均為0，因此，這些指標在評價NACT后TIC曲線類型由Ⅲ型（流出型）、Ⅱ型（平臺型）轉為Ⅰ型的患者時，一定會導致信息的丟失。所以半定量分析指標不能完全解釋為流出段的走形趨勢。石橋等[10]就增強掃描TIC流出段斜率（Swash-out）進行研究，發現 NAC前Swash-out不能預測病理的反應性，NAC治療2個周期、4個周期后Swash-out對NAC療效具有較高的評估價值，Swash-out的診斷效果并不亞于常用的TIC分析指標。Drisis等[11]等發現定量DCE-MRI能更好的預測三陰性乳腺癌化療后病理完全緩解（pCR），其參數Ktrans（對比劑容積轉運常數）能預測除ER+/HER2-陽性的乳腺癌化療后反應，Ve（血管外細胞外容積百分比）能預測所有乳腺癌化療后反應，包括三陰性乳腺癌 （HER2+和ER+/HER2-均為陰性）。

4 體素內不相干運動

DWI影像上信號衰減包括真性水分子擴散和毛細血管微循環灌注雙重影響，后者使擴散影像上出現假擴散，從而導致ADC值反映有限的信息，這種現象即為體素內不相干運動（Intravoxel incoherent motion，IVIM）[12]。依據 IVIM 理論，Sb=（1-f）×exp（-b·D）+f×exp（-b（D+D*）），S 代表體素內的信號強度；D為真性擴散系數；D*為假性擴散系數；f即灌注分數，代表體素內微循環灌注效應占總體擴散效應的容積率。

已有研究表明IVIM參數區分乳腺良惡性病變是非常有優勢的，并且IVIM在評價各種惡性腫瘤NAC的反應都有較大潛能[13-15]，例如，肝癌[16]、宮頸癌[17]、鼻咽癌[18]等。

Che等[19]運用IVIM技術評價進行研究，結果發現，IVIM的參數評價乳腺癌化療效果有很好的優勢，D、f值是非常好的預測因子，其中D值改變的評價效能更好 （D值AUC為0.924；f值AUC為 0.904），在化療后參數 D值增高，f值減低，D*無統計學意義（P=0.507）。并且發現在化療后D、f值的改變比腫塊體積、大小改變更加敏感，D值與腫塊大小改變沒有明顯相關性。由于細胞毒性藥物作用使腫塊微環境密度減少，導致水分子擴散運動不受限制，從而使D值增高，這也說明化療朝著利好的方向發展。

5 磁共振波譜成像

磁共振波譜成像 （Magnetic resonanc spectrum imaging，MRS）是一種無創性檢測活體內代謝及生化信息的檢查技術。MRS評價乳腺癌化療療效是近年來MRI研究的重要內容之一。在惡性腫瘤中，由磷脂酶C介導的分解代謝活躍，細胞膜合成增加，膽堿含量顯著增高，在MRS譜線上表現為總膽堿峰升高、峰下面積增大[20]。在化療1個療程后的24 h內膽堿復合物（tCho）減低，因此能作為評價乳腺癌化療療效的早期指標，并且tCho含量的減少要比腫瘤體積的減小更能預示化療所取得的效果[21]。

國外學者采用二維多體素波譜評估化療療效，研究發現，有效體素的個數及tCho信噪比值較化療前都明顯下降，特異性高于體積變化（91%蛐73%），敏感性為85.7%[22]。謝瑜等[23]運用三維1H-MRI評估乳腺癌化療療效，結果顯示，3D1HMRS的tChoI變化率最佳臨界預測值為81.25%（AUC=0.881，P=0.008），敏感性為 71.4%，特異性為 100%。 3D1HMRS優勢就在于具有高光譜分辨率以及空間覆蓋率大，因此與Shin等[24]采用單體素波譜評價的結果相比，敏感性及特異性均有提高。

6 擴散張量成像

擴散張量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）是在 DWI基礎上反映出組織內各個方向上水分子擴散情況。DTI本質上基于水分子在不同方向的擴散系數和擴散系數的各向異性程度不同提出的。其參數包括各向異性指數（Fractional anisotropy，FA）、平均擴散程度（Mean diffusivity，MD）。

Pickles等[25]最先運用DTI監測化療早期效應。Iacconi等[26]通過MD測量來評價化療反應，結果發現，化療后MD值較化療前增高，這可能是腫瘤細胞的壞死增強了水分子的擴散運動。對比有、無反應組發現，在有反應組化療前的MD值低于無反應組，這也為臨床醫生可進行NAC提供可靠依據。然而FA值對評價NAC療效敏感性較低，這可能是在測量時存在較高的差異性所導致。當化療后的腫塊形態不規則、體積小或多灶性殘余瘤時，會影響MD值測量的準確性。因此一定程度上局限了DTI的應用。

綜上所述，各種檢查方法各有優勢，也存在不足，但都是無創、無輻射且有效的檢查方法。DWI只能定量反應組織水分子擴散運動，忽略微循環灌注的影響。IVIM就是對DWI很好的補充，能將組織的水分子運動及微循環灌注區分進行計算。DCE-MRI經常高估腫塊的范圍，這是由于腫塊化療后周圍的疤痕、壞死、纖維化以及反應性炎癥所導致[27]。DTI參數MD值測量存在一定局限性。

MRI不同技術能檢測乳腺癌患者放化療后剩余病灶的范圍和代謝情況，評價放化療的療效。隨著不同技術的運用成熟，已經能對不同分子分型乳腺癌化療療效進行評價。不同技術研究層次不相同，因此需要進一步研究、探討，為臨床提供更好的治療方案。

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Application advancement of neoadjuvant chemotherapy evaluation of breast cancer in different MRI technology

XIONG Fa-kui,GONG Liang-geng
(The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China)

Breast cancer is one of the most common malignant tumors of women,so the early curative effect evaluation can improve the quality of life and the prognosis of patients.MRI imaging has been widely used for the diagnosis and curative effect evaluation of breast cancer.The different MRI technology in the evaluation of breast cancer after neoadjuvant chemotherapy were reviewed.

Breast neoplasms;Antineoplastic combined chemotherapy protocols;Magnetic resonance imaging

R737.9；R445.2

A

1008-1062（2017）02-0145-03

2016-07-22；

2016-08-10

熊發奎（1989-），男，江西人，在讀碩士研究生。 E-mail：798910175@qq.com

龔良庚，南昌大學第二附屬醫院，330006。E-mail：gong111@.163