鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床分析

李湘勝 李 琴 謝東海

（長沙市第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 416000）

鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床分析

李湘勝 李 琴 謝東海

（長沙市第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 416000）

目的探討鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床效果。方法回顧性分析鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床資料，觀察臨床療效。結果所有患者均成功實施手術，術后隨訪6～12個月，均無并發(fā)癥發(fā)生，僅1例術后1個月復發(fā)，局部處理后隨訪12個月未見復發(fā)。結論上頜竇內翻性乳頭狀瘤采用鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療具有術野清晰無死角，能夠準確完整地清除病變，創(chuàng)傷小，術后復發(fā)少，值得臨床應用推廣。

鼻內鏡手術；內翻性乳頭狀瘤；淚前隱窩

鼻腔內翻性乳頭狀瘤是一種源于上皮細胞的腫瘤，也是鼻腔常見的良性腫瘤之一，在上頜竇、篩竇發(fā)病較多，其特點是手術后復發(fā)率較高（復發(fā)率6%～48%），有惡變傾向（惡變率2%～20%），并且可以多部位生長，生長可以呈侵襲性等[1]。由于上頜竇自身解剖特點，既往即使使用70°鼻內鏡，同時使用多角度彎曲的手術器械配合，上頜竇內仍存在視野盲區(qū)和操作死角[2]。我科2010年2月至2015年6月，采用鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者31例，均取得良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科于2010年2月至2015年6月收治的31例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者中，男23例，女8例；年齡23～65歲，平均42.5歲。病變均為單側，其中左側18例，右側13例。主要臨床表現(xiàn)見表。所有患者術前均常規(guī)行鼻內鏡檢查及鼻竇高分辨率CT檢查，均為單側病變。所有患者均在術前或術中行病理檢查確診為內翻性乳頭狀瘤，按照Krouse的臨床分期標準[3]，T2期患者12例，T3期患者19例。見表1。

1.2 手術方法：所有患者均采用全身麻醉，手術先切除鼻腔內翻性乳頭狀瘤，開放受累篩竇、額隱窩，擴大上頜竇中鼻道自然開口后，再進行下鼻道淚前隱窩入路手術。于下鼻甲前端附著處做弧形切口，后上達淚囊水平，前下達下鼻道前底部，切開黏骨膜，向后內分離并將黏骨膜推向后內側，暴露骨性上頜骨額竇、下鼻甲、下鼻道，注意保護好淚道口，用電鉆由前向后去除上頜竇內壁淚前隱窩，前方擴大至齒槽隱窩，后方至下鼻甲根部，再根據(jù)病灶位置、范圍確定需要擴大的骨窗大小，充分暴露上頜竇竇腔，在0°及70°鼻內鏡下，將上頜竇內病灶切除，視上頜竇內翻性乳頭狀瘤病變范圍決定部分或全部去除上頜竇腔黏膜，必要時以耳科電鉆磨除上頜竇內翻性乳頭狀瘤病變基底部部分骨質，術畢用電刀電凝創(chuàng)面，充分止血，同時防止病變復發(fā)，縫合下鼻甲、下鼻道切開黏骨膜，盡可能消除鼻腔外側壁創(chuàng)面，不影響鼻腔黏膜纖毛功能，手術后以止血海綿或者凡士林紗條填塞中鼻道及鼻腔止血。

1.3 術后處理及隨訪：術后嚴格按照鼻內鏡手術規(guī)范予以抗生素、鼻噴激素、鼻腔清理及上頜竇灌洗治療，出院后按鼻內鏡鼻竇手術后隨訪要求常規(guī)登記隨訪，每1～2周定期行鼻內鏡下清理鼻腔，常規(guī)行上頜竇灌洗，以70°鼻內鏡觀察上頜竇竇腔是否有腫瘤復發(fā)，所有患者隨訪6～12個月。

2 結 果

全部31例患者經(jīng)過鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路均一次性完整切除腫瘤，手術過程順利，術中出血約80～300 mL，術后患者恢復好，均無面部麻木腫脹及溢淚、視覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪6～12個月，僅1例復發(fā)，為術后1個月上頜竇開口靠近額隱窩處復發(fā)，送病檢未見惡變，經(jīng)再次局部清理及微波燒灼腫瘤基底部后隨訪至今未見復發(fā)，其余30例均一次性治愈無復發(fā)。

3 討 論

上頜竇內翻性乳頭狀瘤是一種良性鼻部腫瘤，大多數(shù)為單側發(fā)病，病變部位多為中鼻道和鼻腔外側壁，容易侵犯周圍組織，有術后容易復發(fā)和多次復發(fā)后容易癌變特點，而病灶切除不徹底導致腫瘤殘留是腫瘤復發(fā)的根本原因[4]。

上頜竇的黏液傳輸和清除方向始終朝向中鼻道自然開口，所以鼻內鏡手術治療上頜竇病變常用術式是經(jīng)中鼻道上頜竇開放術，經(jīng)中鼻道上頜竇手術對上頜竇結構、生理功能影響小，但是經(jīng)中鼻道開放上頜竇開口，由于解剖上特性所限（下鼻甲及上頜骨額突阻擋），此術式并不能完全處理上頜竇內任意區(qū)域病變，如上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩、顴隱窩等，即使鼻內鏡輔助下的改良上頜竇根治術于上頜竇竇腔的內側壁仍存在視覺盲區(qū)[2]。本研究首先在鼻內鏡下開放中鼻道上頜竇自然開口并擴大上頜竇自然開口后，再根據(jù)CT閱片和70°鏡檢查結果綜合分析，行淚前隱窩開放并根據(jù)需要擴大，根據(jù)直視下病灶的位置和范圍，擴大淚前隱窩骨窗的大小，借助0°和70°鼻內鏡通過擴大的骨窗充分暴露位于上頜竇前壁、內壁、上壁的上頜竇內翻性乳頭狀瘤基底病變部位，以鼻動力系統(tǒng)及上頜竇刮匙等徹底切除上頜竇內腫瘤組織，必要時以耳科電鉆磨除上頜竇內翻性乳頭狀瘤病變基底部部分骨質，最后以電刀燒灼創(chuàng)面，能夠很好的處理腫瘤始發(fā)部位，能保證清晰完整徹底的處理上頜竇內翻性乳頭狀瘤的病變組織和始發(fā)部位，減少術后上頜竇內翻性乳頭狀瘤的復發(fā)概率。我們在術中無需特意解剖出鼻淚管，我們的體會是根據(jù)上頜竇內翻性乳頭狀瘤病變的位置和范圍，用電鉆逐步擴大骨窗大小，以充分暴露為原則，若解剖出鼻淚管則將黏骨膜鼻淚管瓣向后內側骨折移位，充分顯露上頜竇內側壁的腫瘤基底部。

鼻內鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤，我們的體會是能夠充分暴露整個上頜竇竇腔內的內翻性乳頭狀瘤基底部，包括位于上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩、顴隱窩等難以暴露部位腫瘤，具有視野清晰，操作空間寬松且不受限制優(yōu)勢，能完整徹底處理腫瘤基底發(fā)生部位，保證完整干凈的切除上頜竇上頜竇內翻性乳頭狀瘤，明顯降低上頜竇內翻性乳頭狀瘤復發(fā)率，而且在手術中能夠保護好鼻淚管和鼻腔外側壁下鼻甲形態(tài)結構的完整性，對鼻腔及淚道生理功能影響不明顯，符合目前的鼻內鏡外科技術、精準醫(yī)療發(fā)展要求，值得臨床應用和推廣。

[1] von Buchwald C,Bradley PJ.Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinused[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(2):95-98.

[2] Hosemann W,Scotti O,Bentzien S.Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J].Am J Rhinol,2003,17(5):311-316.

[3] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[4] 黎莊輝,朱江.鼻腔-鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發(fā)與惡變的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(11):797-800.

R739.8

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1671-8194（2017）28-0089-02