16例肉芽腫小葉性乳腺炎的臨床病理分析

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

16例肉芽腫小葉性乳腺炎的臨床病理分析

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

目的分析肉芽腫小葉性乳腺炎的臨床病理特征。方法收集2014年1月至2016年3月我科診斷為肉芽腫小葉性乳腺炎16例病例進行回顧性分析。結果16例肉芽腫性小葉性乳腺炎，病因不清，幾乎都發生于育齡經產婦，年齡最小23歲，最大43歲，平均年齡33.3歲，且常與最近的妊娠有關，多發生在乳暈的周邊區域，表現為無痛性腫塊，單側多見，常壓之有膿性分泌物溢出，并伴有竇道形成；B超檢查或鉬靶射影等輔助檢查，容易誤診為乳腺癌，臨床診斷困難，準確診斷依賴于病理學，其病理組織學典型特征：病變以小葉為中心，肉芽腫性慢性炎癥，巨噬細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞、嗜酸性或中性粒細胞浸潤，中心微膿腫形成，可有壞死，但非干酪樣壞死，也無明顯的結節形成及血管炎癥，病變內無病原菌生長，16例經2位高年資病理醫師重新閱片確診，并進行電話隨訪：1例病情反復，病史較長，病變波及整個乳腺小葉，患者無法忍受，要求病側乳腺單純切除，1例復發，最后治療都以手術切除為主，再以中藥或激素輔助治療，患者全部康復出院。結論肉芽腫小葉性乳腺炎臨床診斷困難，依賴于病理組織學準確診斷，對指導臨床選擇性治療方案具有重要意義。

肉芽腫小葉性乳腺炎；臨床病理；鑒別診斷

乳腺炎癥性病變種類多樣，發病不少，明確診斷不多，多混雜在漿細胞性乳腺炎或乳腺導管擴張癥當中，臨床與病理對此類疾病認識尚不夠重視，尤其是對肉芽腫小葉性乳腺炎特殊的炎癥性病變按照一般的炎癥性疾病進行診斷及治療，如常因乳腺紅腫疼痛而行切開引流，切口很難愈合，且常會形成竇道，抗炎藥物治療也很難奏效，因此臨床醫師轉而會考慮乳腺結核等其他炎性病變，延誤甚至導致錯誤治療；肉芽腫小葉性乳腺炎臨床常表現為單側乳腺腫塊，B超檢查或鉬靶射影等輔助檢查，容易誤診為乳腺癌，臨床診斷十分困難。本文收集16例肉芽腫小葉性乳腺炎進行初步的臨床病理分析，旨在提高臨床和病理醫師的認識和重視，減少誤診誤治和提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院2014年1月至2016年3月間外科乳腺手術標本病理診斷為肉芽腫性小葉性乳腺炎16例，全部為女性，最小年齡23歲，最大年齡43歲，平均發病年齡為33.3歲，復習臨床病史及全部病理切片，經2位高年資病理醫師重新閱片并確診，且進行電話隨訪。

1.2 方法：所有手術切除標本經10%中性甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋切片，切片厚度4～5 μm，常規HE染色，光鏡觀察，冰凍后標本經石蠟對照檢查。其中8例做碘酸Schiff（PAS）和抗酸染色查找病原微生，3例行術前粗針穿刺。

1.3 輔助檢查：患者實驗室檢查血白細胞均不升高，泌乳素在正常范圍，全部做過B超檢查或鉬靶射影檢查，診斷為乳腺癌7例，考慮為炎癥，不除外癌5例，慢性炎癥2例，積乳囊腫2例。

2 結 果

16例肉芽腫性小葉性乳腺炎幾乎都發生于育齡經產婦，且常與最近的妊娠有關，最小年齡23歲，最大年齡44歲，平均發病年齡為33.3歲，病因不清，多發生在乳腺的周邊區域，常表現為乳腺腫塊，單側多見，鉬靶攝影顯示極致密的實質性腫塊，超聲檢查表現為分葉狀不規則腫塊，多數見導管擴張，其中診斷為乳腺癌7例，考慮為炎癥，不除外癌5例，慢性炎癥2例，積乳囊腫2，例影像學診斷較困難，臨床醫師16例全部申請手術中冰凍病理檢查來鑒別腫塊良性、惡性，并決定手術方式；其中1例患者在當地衛生院消炎治療，病情拖延8個月無好轉，到本院治療時乳腺小葉破壞性明顯，病灶融合，膿腔多發，地道式蔓延，竇道形成，乳頭溢液，乳頭內陷，并伴同側腋窩淋巴結腫大，病情反反復復，患者無法忍受，要求臨床醫師行病側乳腺單純切除；11例乳腺腫塊伴疼痛，皮膚紅腫，擠壓可有膿性滲出物溢出，其中3例伴有導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎），臨床外科手術后輔助中藥及激素治療已好轉；3例臨床醫師切開引流無好轉，最后經外科手術后輔助中藥及激素治療也好轉，但疾病長達7個月之久；另有1例患者復發并再次手術也已好轉，其中8例做碘酸Schiff（PAS）和抗酸染色未查見病原微生物；據報道術前經細針穿刺活檢有21%能獲得正確診斷，而使用粗針穿刺96%病例能夠確診[1]，本文16例只有3例行術前粗針穿刺，2例病理診斷肉芽腫小葉性乳腺炎，1例可疑為肉芽腫小葉性乳腺炎，但臨床醫師最后還是選擇手術并申請術中冰凍，依賴術中冰凍病理診斷來確定手術方式。

肉眼檢查：腫塊多位于乳腺外周部位實質內，界限清楚或不甚清楚，單發或多發，大小差別很大，自1.5 cm至累及整個乳腺，平均8 cm，切面灰白色，質地較硬韌，可見微膿腔0.1～0.2 cm，呈黃色粟粒樣病灶，部分病例壓之有膿性分泌物溢出，并常伴有竇道形成，部分有砂粒感。

鏡下特點：肉芽腫小葉性乳腺炎，病變以乳腺終未導管小葉單位為中心，終未導管擴張，上皮萎縮或脫失，腔內空虛或含有壞死物，炎癥輕者可見腺泡結構，重者腺泡破壞，導管壁及小葉內有多種炎細胞浸潤，以中性粒細胞為主，另有單核細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞和巨細胞浸潤，巨細胞為朗格漢型及杜頓型，極少或無異物型，巨細胞內沒有星狀或Schaumann小體，可有程度不同的嗜酸性粒細胞，大多數病例有微小膿腫，可有壞死，但非干酪樣，嚴重時破壞小葉，病灶融合，膿腔多發而不大，地道式蔓延。其中8例做碘酸Schiff（PAS）和抗酸染色均未查見病原微生物。

3 討 論

肉芽腫小葉性乳腺炎是乳腺的一種少見的慢性非細菌性炎癥性疾病，由Keaalev等（1972年）首先報道，病因不清，有報道與自身免疫性疾病、服用避孕藥物和乳汁刺激誘發的超敏反應有關[2]。以往用過的名稱有肉芽腫性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫和特發性肉芽腫性乳腺炎等。本文收集16例肉芽腫小葉性乳腺炎進行初步的臨床病理分析：臨床鉬靶攝影顯示極致密的實質性腫塊，超聲檢查表現為分葉狀不規則腫塊，診斷為乳腺癌的7例，考慮為炎癥，不除外癌的5例，慢性炎癥2例，積乳囊腫2例，臨床診斷困難，容易誤診為乳腺癌，肉芽腫小葉性乳腺炎臨床病理特征幾乎都發生于育齡經產婦，且常與最近的妊娠有關，病變常發生于乳腺外周區域，而非乳暈周圍，乳腺疼痛，皮膚紅腫，可伴皮膚破潰，鏡下主要表現為以終未導管小葉單位為中心的肉芽腫性炎伴有微膿腫，特殊染色未查見病原微生物，單純抗感染治療不佳，準確診斷依賴于病理組織學；乳腺炎癥性病理類型較多，且不同類型炎癥疾病的治療相差甚遠，有些炎性病變要與肉芽腫小葉性乳腺炎鑒別，本文有1例因沒明確診斷，且治療不及時，病性遷延不愈，最后做乳腺單側單純切除術，要引起高度重視；有3例按一般炎性病變切開引流，傷口難愈合，加重病性，所以應當引起臨床醫師及病理醫師的重視，準確分析觀察肉芽腫性小葉性乳腺炎的病理學臨床特征，旨在指導臨床選擇針對性治療方案，減少誤診誤治和提高患者生活質量具有重要意義。

要準確診斷肉芽腫小葉性乳腺炎要與以下乳腺疾病進行鑒別：①乳腺結節：是病因不明的多系統肉芽腫性病變，該病的結節規則，大小一致，界限清楚，無中性粒細胞，基本組織學特征為非壞死性肉芽腫性炎，多核巨細胞有時可見星狀小體及Schaumann小體[3]。病變后期肉芽腫可完全消退或發生纖維化。②結核性乳腺炎：比較少見，常有其他部位的結核病史，肉芽腫可互相融合，可見特征性的干酪樣壞死，無沿小葉分布的特點，結核菌的病原學檢查有助于確診。③乳腺導管擴張癥：又稱為漿細胞性乳腺炎，有大量漿細胞、淋巴細胞浸潤，可形成肉芽腫結構，因此可能與肉芽腫性小葉性乳腺炎混淆。臨床常有乳頭溢液，肉眼檢查常見較多擴張導管，并可從管中擠出土黃色識膏狀物，主要累及大導管，以導管擴張為主要病變，鏡下主要表現為乳腺大導管周圍有不同程度炎性細胞浸潤，導管周圍不同程度纖維化和導管擴張[4]。而非限于小葉，終未導管小葉單位保存，與肉芽腫性小葉性乳腺炎不同。④肉芽腫性血管脂膜炎：是非壞死性肉芽腫，各淋巴細胞性血管炎通常不累及小葉或導管。⑤乳暈下膿腫（又稱為Zuska病）：該病形成以輸乳管為中心的乳暈下膿腫，一條或多條輸乳管的上皮明顯鱗狀化生并角化，管腔內有脫落的上皮和角化物充塞，輸乳管及其周圍有急慢性炎性改變及異物巨細胞反應，病變不以小葉為中心。⑥乳腺癌：包括伴反應性肉樣腫乳腺癌，富于淋巴細胞癌和淋巴上皮樣癌等。肉芽腫小葉性乳腺炎部分病例導管上皮增生顯著，增生上皮亦可被炎性細胞沖散和伴肉芽腫形成，某些病例富于淋巴細胞，特別是在冷凍切片診斷時需注意鑒別。肉芽腫小葉性乳腺炎以小葉分布及有小膿腫形成為特點。

總之，肉芽腫小葉性乳腺炎的診斷有賴于組織病理學檢查。充分認識這種少見的乳腺炎性病變，申請手術中冰凍檢查是鑒別腫塊良性、惡性的重要方法，對決定手術方式及治療是至關重要；治療是以手術切除為主，再以中藥或激素輔助治療。

[1] 丁華野,張祥盛,步宏,等.乳腺病理診斷和鑒別診斷[M].北京:人民衛生出版社,2014:64.

[2] 丁華野,程涓,杜玉堂.肉芽腫性小葉性乳腺炎伴發乳腺導管擴張癥的臨床病理學觀察[J].中華醫學病理學雜志,2013,42(10):665-667.

[3] 丁華野,皋嵐湘,乳腺.診斷病理學[M].3版.北京:人民衛生出版社, 2013:647.

[4] 丁華野,皋嵐湘.乳腺少見的炎癥性病變[J].臨床與實踐病理學雜志,1998,14(6):584-586.

R655.8 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）24-0041-02