彩超引導下經皮肝膽管穿刺置管引流（PTCD）46例體會

田維芬

（遼寧省葫蘆島市中心醫院功能科，遼寧 葫蘆島 125001）

彩超引導下經皮肝膽管穿刺置管引流（PTCD）46例體會

田維芬

（遼寧省葫蘆島市中心醫院功能科，遼寧 葫蘆島 125001）

目的探討膽道梗阻性黃疸彩超引導下經皮穿刺方法及治療效果，如何提高穿刺置管技術，提高成功率，減少并發癥。方法2014年12月至2015年12月，對46例梗阻性黃疸患者采用彩超引導經皮穿刺引流術。結果46例PTCD基本引導成功，成功率達97%，黃疸逐漸消退，全身癥狀改善。結論PTCD是一治療梗阻性黃疸的有效方法，穿刺方法簡單，創傷小，安全性高，可移動性操作，并發癥少，治療效果明顯，能很快降低體內膽紅素水平，改善梗黃，緩解癥狀顯著，值得各級醫院，特別基層醫院推廣。

經皮肝膽管穿刺置管引流；彩超；梗阻性黃疸

膽道梗阻是膽道外科疾病治療中常見的問題，可引起全身的病理改變，包括內毒素血癥、免疫功能降低、腸道菌群失調、低蛋白血癥等，甚至出現肝功能衰竭等一系列并發癥[1]。PTCD是降低膽道壓力，緩解膽道梗阻的有效方法，可明顯改善肝功，緩解高膽紅素血癥，提高患者生存質量[2]。總結我科近兩年來46例PTCD患者資料，旨在如何提高穿刺置管的成功率和減少并發癥的發生，使本技術更有效，更廣泛的應用于各級醫院，特別是基層醫院，使更多的本類患者受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料：男性34例，女性12例，年齡37～78歲，平均52歲，膽囊癌14例，膽管癌13例，胰頭癌8例，膽管下段結石11例。膽管選擇：選擇左肝管28例，右肝管18例，膽管直徑0.4～1.2 cm，血總膽紅素135～820 μmol/L。

1.2 方法：應用百勝DU8彩色多普勒超聲診斷儀，CA430探頭，頻率3.5～4.5 MHz，探頭配有專用穿刺架，引導穿刺針選用日本八光18G PTC針，引流管選用中心靜脈導管套裝。

1.3 穿刺方法：①術前常規超聲檢查肝膽，選擇靶膽管及體表穿刺點；②左側臥位或平臥位，以左或右肝管擴張最寬處為穿刺目標；③消毒、鋪巾、局麻；④患者屏住呼吸實時引導下將18G PTC針循導引線速刺入靶膽管。退出針芯后，回抽膽汁以確保針尖刺入膽管腔內。沿套針置入導絲，退出套針并用擴張器，擴張腹壁，沿導絲置中心靜脈導管，退出導絲。皮膚固定引流管。外接延長管及引流袋。術后一周復查相關生化和超聲，觀察并了解引流管位置及膽管壓力緩解情況。

2 結 果

46例患者，有45例一次完成，1例患者伴術后脫管，次日重新置管。其中2例因出血引流不暢，經調整管道位置并用生理鹽水沖洗后引流成功。術后7～30 d，黃疸不同程度減輕，逐漸消退，血膽紅素平均79 μmol/L，明顯下降，全身瘙癢癥狀減輕或消失，整體情況明顯改善。

術后并發癥：1例術后脫管，2例引流不暢，經對癥處理后引流成功。

3 討 論

PTCD已在臨床上梗阻性黃疸患者中得到廣泛應用，對不能切除的晚期惡性膽系腫瘤患者及二次復發不能手術的患者，可起到改善癥狀，提高生存質量，延長生命的作用。對一些良性病變所致的梗阻，而不能立即手術的患者，臨時置管引流，可降低并發癥的出現。

超聲引導下PTCD可實時引導克服了X導向的盲目性，避開途中大血管，減少穿刺次數，避免損傷，有效降低膽管出血，膽漏及術后感染等等并發癥的發生率[3]。本組患者均穿刺置管成功，術中術后無嚴重并發癥發生。確保穿刺成功，總結有以下關鍵幾點：①術前利用彩超簽別擴張膽管與伴行門脈及肝靜脈，避免穿刺中損傷后者造成膽管出血及膽管血管瘺的發生。②選擇合適的靶膽管：選較寬的膽管，內徑＞4 mm，且有足夠的長度，走行平直的二級膽管，以確保靶膽管具備一定的壓力。在相同梗阻條件下，左肝管擴張程度相對較明顯，走行平直，穿刺角度小，且左肝擴張的膽管距體表較近，穿刺過程中容易掌握方向和改進角度[4]。而右前肝膽管分支與進針角度小，可使引流管進入相對順利，可置放至肝總管，引流效果更佳，因此我們根據梗阻的情況酌情選擇肝左外下支及右前支膽管相對較多。③靶膽管前方需有一定厚度的肝組織，利用肝臟彈性回縮封閉針道，可有效防止術后膽漏及出血的發生。④穿刺角度及途徑：穿刺針與靶膽管長軸之間成角度30°～60°，以保證導絲及引流管盡可能深入靶膽管，防止術后脫管。穿刺中必須避開大血管、肺及膈肌等重要臟器。⑤患者呼吸的配合：在穿刺過程中患者的呼吸配合相當關鍵，如果患者氣急，不能屏氣則往往造成肝臟隨著呼吸運動，靶膽管阻塞和脫落。本組患者1例脫落，可能與患者呼吸和固定不牢有關。⑥術前掌握禁忌證：凝血功能障礙，全身器官衰竭，肝前腹水，穿刺路徑上有不能避開的轉移灶，大血管及不能配合者，不易進行置管引流。以減少并發癥的發生或穿刺不成功。⑦如果一次穿刺不成功，應避免在同一處反復穿刺，引起膽道痙攣及其他并發癥。可選擇其他進針方位，或擇日再進行穿刺。

術后：密切觀察生命體征及癥狀，注意有無膽管出血，腹腔出血，膽汁漏，膽道感染等并發癥的生。保持引流管通暢。

總之，PTCD是任何原因引起膽道梗阻的有效治療方法。超聲能實時動態顯示擴張的肝內膽管的走行方向，并在彩超監視下避開周圍血管，讓操作者隨時調整穿刺方向及路徑，誤傷血管或肝外膽管的可能性很小，從而提高成功率和安全性。PTCD實時監控，創傷小，安全性高。準確性強，簡便，無福射，對于有效降低體內膽紅素水平，延長生存時間，減少痛苦，提高生存質量以及保證后續治療提供更多極會等具有重要的臨床價值[5-6]，且費用不高，可在基層醫院推廣應用。

[1] 呂鑌,孔冬梅,李雪峰.超聲引導經皮肝穿膽道置管引流術在惡性梗阻性黃疸中的臨床應用[J].濟寧醫學院學報,2011,34(5):335-337.

[2] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社, 2006:134-135.

[3] 杜玉清,董禮陽,周為中.改良經皮肝穿膽道引流術治療惡性膽道梗阻[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(12):825-828.

[4] 吳健雄,邵永孚,榮維琪,等.178例胰頭癌診治分析[J].中華腫瘤雜志,2002,24(8):497-500.

[5] 楊娜,夏要友,馮蕾,等.超聲引導下經皮肝穿刺膽管引流術治療阻塞性黃疸的臨床價值[J].中國介入影像與治療學,2012,9(7):494-496.

[6] 周平安,楊宗仁,段世玲,等.超聲引導下經皮肝穿刺膽管引流術治療惡性梗阻性黃疸[J].中國介入影像與治療學,2010,7(2):104-106.

R442.4 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）24-0098-02