切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效

郭志鋒

（江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)濱江人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225211）

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效

郭志鋒

（江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)濱江人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225211）

目的評(píng)價(jià)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。方法選取2014年1月至2017年1月我院收治的40例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對(duì)照組18例患者采用保守治療，實(shí)驗(yàn)組22例患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可顯著改善踝關(guān)節(jié)功能，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床中全面推廣應(yīng)用和大力普及。

踝關(guān)節(jié)骨折；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；旋后外旋型Ⅳ度

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科非常常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，其中旋后外旋型骨折的發(fā)生率占踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%，IV度損傷后踝關(guān)節(jié)旋后外旋性骨折所占比例最大。如果治療不及時(shí)或治療方法不恰當(dāng)，很可能引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者的正常生活、工作，增加患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。保守治療和手術(shù)治療是目前臨床對(duì)于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的主要方法，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效尤為明顯。本文選取我院收治的40例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者作為觀察對(duì)象，現(xiàn)對(duì)治療效果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至2017年1月我院收治的40例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=18）和實(shí)驗(yàn)組（n=22）。對(duì)照組男10例，女8例，患者年齡19～51歲，平均年齡（34.8±3.6）歲。骨折原因：高處墜落傷5例，交通事故傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷3例，扭傷2例。實(shí)驗(yàn)組男12例，女10例，患者年齡20～52歲，平均年齡（35.5±3.4）歲。骨折原因：高處墜落傷7例，交通事故傷12例，運(yùn)動(dòng)損傷2例，扭傷1例。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組采用保守治療，即按照中醫(yī)正骨手法進(jìn)行復(fù)位，并予以石膏外固定。具體操作步驟：囑患者在治療床上保持側(cè)臥位，健側(cè)保持上并伸直狀，患肢則保持屈膝屈髖狀。在護(hù)理人員協(xié)助下對(duì)小腿近端進(jìn)行固定，操作醫(yī)師于患肢遠(yuǎn)端站立，以手將患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足背握住，內(nèi)踝、外踝分別用拇指、食指和中指頂住，由護(hù)理人員進(jìn)行配合，連續(xù)進(jìn)行3 min的對(duì)抗拔伸牽引。醫(yī)師用拇指力量向前推進(jìn)內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折，促使內(nèi)外踝復(fù)位，后踝復(fù)位以同樣方法處理。復(fù)位后采用“U”型石膏固定患肢，將患肢抬高至心臟水平之上。囑患者康復(fù)期配合功能訓(xùn)練，并實(shí)施相應(yīng)的宣教指導(dǎo)。

實(shí)驗(yàn)組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具體操作步驟：囑患者保持平臥位，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，以止血帶固定患肢。于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和后外側(cè)分別作手術(shù)切口，將內(nèi)踝、后踝、外踝充分暴露出來(lái)。先從后外側(cè)切口將外踝顯露，做好腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的保護(hù)措施。患足背保持伸位，取得滿意的腓骨骨折端復(fù)位后，采用小管狀鋼板進(jìn)行固定，將跟腱和腓骨肌腱分別向內(nèi)側(cè)、外側(cè)牽引，以使后踝暴露。發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊≥關(guān)節(jié)面的1/4，且移位＞2 mm，可使用拉力螺釘1～2枚按照由后至前的直視復(fù)位進(jìn)行固定。內(nèi)踝于內(nèi)側(cè)作弧形狀手術(shù)切口，采用4 mm拉力螺釘2枚使其與骨折線保持垂直固定，較小內(nèi)踝骨折塊可采用克式針2枚加張力帶鋼絲予以固定。對(duì)于內(nèi)踝三角韌帶不能修復(fù)者，則需要對(duì)下脛腓踝關(guān)節(jié)作背伸位固定，使其與下脛腓聯(lián)合上方保持緊靠狀，平行于脛距關(guān)節(jié)間隙，自后向前傾斜25°～30°，螺釘和下脛腓關(guān)節(jié)間保持垂直狀，最后固定4層皮質(zhì)。術(shù)后采用石膏對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行后托固定，使其保持中立位，將患肢抬高。強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)和足趾的伸屈活動(dòng)鍛煉，以達(dá)到盡快消腫的目的。2周后將縫線拆除，以石膏靴進(jìn)行固定，待6～8周將石膏靴去除并將下脛腓的螺釘取出后，方可進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，12周后允許患者完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月左右的隨訪，觀察并記錄并發(fā)癥情況，并采用Bairs-jackson評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中96～100分為優(yōu)；91～95分為良；81～90分為可；0～80分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能改善效果比較：實(shí)驗(yàn)組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.4%，對(duì)照組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為55.6%，實(shí)驗(yàn)組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.7130，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：實(shí)驗(yàn)組22例患者未見(jiàn)畸形愈合、骨折不愈合等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，對(duì)照組出現(xiàn)3例畸形愈合，1例骨折不愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=5.4321，P=0.0198）。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)主要是由韌帶和骨性結(jié)構(gòu)組成，二者共同作用時(shí)，才能維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折的損傷機(jī)制主要為：旋后位受到損傷，在踝穴內(nèi)距骨受到強(qiáng)大外旋暴力損傷，以踝穴內(nèi)側(cè)為軸，發(fā)生后外方旋轉(zhuǎn)后，導(dǎo)致腓骨骨折、下脛腓前韌帶損傷、后踝撕脫骨折等情況[2]。發(fā)生踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折之后，如若選擇的治療方法不適宜，則會(huì)引起踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、穩(wěn)定性差等臨床癥狀，進(jìn)而影響患者正常活動(dòng)，降低其生活質(zhì)量[3]。治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，并非簡(jiǎn)單的實(shí)現(xiàn)骨折愈合即可，而是要使踝關(guān)節(jié)正常功能得到最大程度的恢復(fù)[4]。

傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法復(fù)位與石膏外固定術(shù)雖然也可取得一定的治療效果，Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折需要綜合考慮康復(fù)時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本、后期并發(fā)癥情況，而此種治療方案不僅容易出現(xiàn)骨折不愈合和骨折畸形愈合等并發(fā)癥，且康復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，從而增加了患者及其家庭治療費(fèi)用的壓力[5]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在治療時(shí)分別在踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外兩側(cè)作聯(lián)合切口，其可將骨折端完全顯露出來(lái)。通過(guò)外踝切口將外踝骨折端和后踝骨折端充分顯露。發(fā)現(xiàn)后踝骨折使脛骨關(guān)節(jié)面不到1/4處受到牽連，且無(wú)明顯骨折移位時(shí)，無(wú)需顯露亦無(wú)需對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定。反之，為防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，及時(shí)對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。若內(nèi)、外、后踝三處均發(fā)生骨折時(shí)，按照后踝-外踝-內(nèi)踝的順序進(jìn)行復(fù)位和固定，促使踝自然復(fù)位至正常解剖結(jié)構(gòu)，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，防止骨折端出現(xiàn)移位等不良事件。術(shù)后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，可降低關(guān)節(jié)粘連或僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)功能發(fā)生部分或完全喪失的情況，提高臨床治療效果[6]。除此之外，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還具有安全性高、康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，相比于傳統(tǒng)中醫(yī)正骨等治療方法，其臨床優(yōu)勢(shì)明顯[7]。

綜上所述，旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可顯著改善踝關(guān)節(jié)功能，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床中全面推廣應(yīng)用和大力普及。

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1671-8194（2017）28-0143-02