惡性腫瘤與腦梗死

林黎明

（內蒙古包頭市第四醫院神經內科一病區，內蒙古 包頭 014010）

惡性腫瘤與腦梗死

林黎明

（內蒙古包頭市第四醫院神經內科一病區，內蒙古 包頭 014010）

據世界衛生組織統計，惡性腫瘤是世界范圍內普通人群繼心血管疾病之后的第二大死亡原因。全世界每年有一千多萬人被診斷為惡性腫瘤，600萬人死于惡性腫瘤。56%的新診斷惡性腫瘤患者年齡超過65歲。腦卒中位列全世界普通人群的第三大死因。75%首次發生腦卒中患者的年齡＞65歲。腦梗死（ischemic sroke，IS）是惡性腫瘤患者僅次于腦轉移的最常見中樞神經系統病變。隨著全世界人口老齡化趨勢不斷加重，以及惡性腫瘤治療方法的不斷進步，惡性腫瘤患者的生存率目前已經超過15%。由于惡性腫瘤和IS的存在相同的部分危險因素，故惡性腫瘤與IS同時發生在臨床較普遍。

腫瘤；腦梗死；關系

尸檢結果顯示14.6%的惡性腫瘤患者存在IS，而其中僅7.4%的患者生前明確診斷過IS。由于部分惡性腫瘤患者發生IS后無臨床癥狀，故臨床上對惡性腫瘤患者發生的IS存在漏診的可能。7%的IS患者可同時合并惡性腫瘤。惡性腫瘤患者IS的發病風險較普通人群高1.5倍。與不伴惡性腫瘤的IS患者相比較，既往存在惡性腫瘤病史的IS患者再次發生腦卒中的風險增加2.5倍。

患者從發生惡性腫瘤至IS發病的平均時間間隔為6.8年。惡性腫瘤的特點，包括惡性腫瘤類型、進展程度以及惡性腫瘤確診至發生IS的時間間隔都會對IS發病特點產生影響。在發生IS的惡性腫瘤患者中[1]，肺癌是最常見類型，其次是胃癌和大腸癌[2]。

1 惡性腫瘤患者發生腦梗死的發病機制

惡性腫瘤患者與非惡性腫瘤患者發生IS的病理機制存在很大差異。惡性腫瘤患者發生IS的發病機制可分為三類，與惡性腫瘤無關的機制（即常規IS機制）、惡性腫瘤相關性機制和惡性腫瘤治療相關機制[3]。

2 CRIS的影像學特點

彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是診斷急性腦梗死（acute ischemic stroke，AIS）的金標準。DWI上的病灶體積、病灶位置以及病灶分布特點有助于明確AIS的病理生理學機制，而后者是診斷與治療AIS的最重要依據。由于目前缺乏CRIS的統一診斷標準，CRIS的DWI病灶特點可作為其診斷依據之一。

對32例AIS并發惡性腫瘤患者的DWI檢查結果分析后發現，84%的患者DWI上在兩個以上大腦動脈支配區同時出現多發性梗死灶。78%的患者有微栓塞病灶（微栓塞病灶是指有QWI上同時存在5個以上散在分布的小病灶）。46%的患者在AIS發病后不同時期，包括亞急性期、急性期和慢性期，反復出現新發梗死病灶。兩個或者兩個以上動脈支配區同時出現多發性梗死病灶提示IS與栓塞有關。惡性腫瘤相關高凝血癥可促使動脈栓塞（包括微栓塞）反復發作，這是CRIS重要的病理學機制。

3 CRIS的血液學標志物特點

與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發生AIS時血沉、C反應蛋白、纖維蛋白原、腦鈉肽、D-dimer顯著增高。高凝狀態是CRIS的主要發病機制。D-dimer是纖維蛋白的降解產物，與凝血功能障礙密切相關，是高凝血癥的血液學標志物之一。大部分無常規腦卒中危險因素的IS合并惡性腫瘤患者皆出現D-dimer血液學水平升高。D-dimer已成為一種非CSM引發IS的獨立預測因素。但惡性腫瘤本身、惡性腫瘤治療以及AIS皆可引起D-dimer水平升高，故不能僅根據D-dimer血液學水平升高確定AIS的發病機制。纖維蛋白原與血栓形成、血小板聚集、血液黏稠度增高有關。作為炎癥標志物之一，血沉、C反應蛋白水平增高提示炎性反應在惡性腫瘤相關性AIS中發揮重要作用。腦鈉肽可作為AIS預后的預測因素，當血液腦鈉肽水平＞140 pg/mL時提示心源性IS。所以血沉、C反應蛋白、纖維蛋白原、腦鈉肽、D-dimer等血液學標志物升高提示惡性腫瘤與炎癥、血栓形成、凝血功能障礙密切相關。

4 惡性腫瘤和未明原因腦梗死（cryptogenic ischemic stroke，CIS）

CIS是指經過臨床評估后仍不能明確病因的IS。CIS在惡性腫瘤患者發生的IS中較普遍。Kim等學者報道在348例CIS患者中，20.4%的IS患者被確診存在惡性腫瘤。惡性腫瘤患者發生的CIS約占全部IS的40%～50%。而非惡性腫瘤患者發生的CIS僅占其全部IS的12%。發生CIS的惡性腫瘤患者的存活率較低，患者1年以上生存率僅為17%。

5 惡性腫瘤合并IS的治療

由于惡性腫瘤合并IS的發病機制多樣，早期明確卒中機制對惡性腫瘤合并IS患者及時制定治療及預防措施十分重要。

溶栓治療是AIS最有效的治療方法。惡性腫瘤患者發生的AIS并非是靜脈溶栓治療的禁忌證。近期研究表明溶栓治療對惡性腫瘤患者發生的AIS有效且安全。在接受靜脈溶栓治療的全部AIS患者中，合并惡性腫瘤的AIS患者占1.6%～5%。由于AIS發病與治療時間間隔越長，溶栓治療受益越小。

抗凝治療可使大部分發生AIS的惡性腫瘤患者的D-dimer血液學水平顯著下降。因此抗凝治療對惡性腫瘤合并AIS患者效果顯著。

6 結 論

惡性腫瘤并發AIS在臨床中較常見。發生AIS的惡性腫瘤患者的發病機制較多樣。但目前仍缺乏CRIS的診斷標準。DWI上顯示多個動脈支配區發生的多發性梗死灶以及血液學dimer水平增高是CRIS的獨立預測因素。根據臨床特點、影像學特點與實驗室檢查有助于明確惡性腫瘤患者發生IS的病理機制。

[1] 曾麗,劉永立,劉謝添,等.老年惡性腫瘤高凝狀態監測[J].中國老年學雜志,2012,2(32):609-610.

[2] 楊艷麗,胡淑玲,任健康,等.惡性腫瘤患者血漿D-二聚體檢測的臨床意義[J].臨床輸血與檢驗,2009,11(2):164-166.

[3] 邱梅婷.惡性腫瘤血清同型半胱氨酸和胱抑素C檢測的臨床意義[J].中國誤診學雜志,2011,6(11):4372-4373.

R73；R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：1671-8194（2017）24-0292-01