急性心肌梗死PCI術后并發低血壓患者的治療與護理

王霞 陳延亭

急性心肌梗死PCI術后并發低血壓患者的治療與護理

王霞 陳延亭

目的：總結急性心肌梗死介入治療后并發低血壓的治療與護理經驗。方法：選擇2015年1～12月在我院CCU收治的急性心肌梗死患者介入治療后并發低血壓患者29例，對其實施常規與綜合性治療并積極采取相應的護理措施。結果：29例患者術后24 h血壓逐漸回升，收縮壓及舒張壓均高于治療護理前，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：急性心肌梗死PCI術后并發低血壓一方面積極的實施治療與護理措施，提升血壓，糾正及保護心功能，避免因低心排、組織低灌注發展至心源性休克;另一方面還應早期評估心功能預測因素，以及密切觀察病情發展過程中伴隨的其他并發癥并及時給予糾正，可以有效的維持患者血壓及穩定患者心功能并能有效防止疾病進展及惡化。

心肌梗死;冠狀動脈介入;低血壓;護理

經皮冠狀動脈介入術(PCI)作為目前治療急性心肌梗死的重要手段，能盡快明確病變血管的位置、性質及程度，在心肌嚴重缺血前使閉塞的血管再通，恢復缺血性心肌血液供應，挽救瀕死的心肌或縮小梗死面積［1］。急性心肌梗死后再灌注對心肌功能的恢復具有重要意義。研究證明當血壓＜90/ 60mmHg可引起冠狀動脈灌注減少，進而加重心肌缺血［2］。因此，急性心肌梗死PCI術后患者低血壓成為危急的信號，是造成患者嚴重并發癥的早期表現。另外血壓過低會增加支架內血栓發生率［3］，進而影響心肌灌注，加重心肌缺血。如果血壓下降得不到及時糾正，組織持續處于低灌注狀態，最終還會發展成為心源性休克，病死率高達11％［4］。因此，PCI術后患者低血壓是急性心肌梗死致死原因之一，若不及時救治可導致嚴重后果，應引起高度重視。本文旨在通過總結臨床工作中急診直接PCI患者術后合并低血壓治療措施及護理經驗，以供臨床工作者參考，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2015年1～12月急診PCI入住我院CCU且合并低血壓患者29例，其中男21例，女8例。年齡48～87歲，平均(68.13±10.04)歲。納入標準：(1)明確診斷為ST段抬高性心肌梗死。(2)行急診直接PCI再灌注治療后轉入CCU。(3)入CCU后血壓均符合急診PCI術后低血壓判斷標準：血壓低于90/60 mmHg，持續≥30 min，或血壓過低需升壓藥維持［5］。本組排除心源性休克血壓降低伴多臟器功能衰竭患者。患者基礎病伴高血壓病史18例，糖尿病病史13例，高血脂病史6例，腦梗死病史3例，慢性腎功能不全病史1例，房顫病史1例。其中廣泛前壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死5例，下壁、后壁心肌梗死6例，下壁、右室心肌梗死4例，下壁、后壁、右室心肌梗死2例，前壁、下壁心肌梗死2例。

2 治療方法

(1)抗栓治療。急性心肌梗死PCI術后患者常規給予溶栓治療，預防冠狀動脈急性再閉塞及支架內血栓形成，主要治療措施如下：常規雙聯抗血小板藥物阿司匹林腸溶片100 mg口服，每天1次;硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，每天1次;低分子肝素抗凝治療，通常使用依諾肝素鈉6000 IU皮下注射，每12 h1次，療程3～5 d。(2)抗休克治療。①在血流動力學監測下糾正低血容量。②兒茶酚胺類藥物。多巴胺中等劑量5～10μg/(kg·min);多巴酚酊胺劑量2.5～10μg/(kg·min)，常與多巴胺合用。通過藥物的正性肌力作用，適用于心功能不全伴休克患者。③血管擴張劑。硝普鈉劑量0.5～2μg/(kg ·min)或硝酸甘油20～40μg/min，常與多巴胺、多巴酚酊胺合用，減輕肺淤血、肺水腫同時增加心排血量及組織灌注。(3)血流動力學監測。PICCO監測系統是一項非常值得應用的功能性血流動力學監測系統，通過監測胸腔內血容量(ITBV)等容量參數，可較中心靜脈壓更好的估計心臟前負荷;監測血管外肺水(EVLW)，制定了補液方案，減少了患者血管活性藥物的需要量;監測心功能指數及射血分數可準確估計左心室收縮功能［6］。本組患者治療過程中使用PICCO監測5例。在動態PICCO監測下協助醫師判斷容量及心功能情況，判斷低血壓的原因，給予及時準確的用藥。(4)其他機械輔助綜合性治療。①無創呼吸機。患者出現急性左心衰時出現呼吸困難，由于嚴重的低氧血癥而迅速出現呼吸衰竭，及時糾正缺氧對挽救患者生命十分重要。適時給予患者無創呼吸機輔助呼吸，可控制急性肺水腫造成的呼吸衰竭和改善心臟功能。②IABP輔助循環。患者血流動力學不穩定，給予患者IABP循環支持，改善心肌供血供氧;降低心臟后負荷，降低心肌耗氧量。IABP同時使用相應的血管活性藥物可維持有效灌注，二者聯合應用可取得最好治療效果。③臨時起搏器應用。對于出現緩慢性心律失常的患者放置臨時起搏器提供有效的心率保證，防止血流動力學紊亂。本組患者治療過程中使用IABP 9例，臨時起搏器置入8例，無創呼吸機使用5例。

3 護理

3.1 一般護理(1)基礎護理。密切監測患者生命體征，特別注意血壓、心率、神志及末梢循環變化。保持靜脈輸液通暢，左心功能不全患者輸液速度宜慢，嚴格限制輸液量，準確記錄出入量。(2)活動與休息。對心功能Ⅲ級以上患者半臥位休息為宜，Ⅳ級以上患者以絕對臥床休息［7］。當患者下肢動脈置管拔除后未見出血可半臥位休息，護士協助患者更換體位及床上肢體活動，觀察患者有無水腫的發生及水腫消退情況，定時測量體重。(3)皮膚護理。防止壓瘡的發生。保持大小便通暢，避免屏氣用力增加心臟負荷加重心功能不全。對出現急性左心衰患者準備搶救藥品及器械及時搶救。

3.2 對癥護理及用藥護理(1)觀察患者有無反復出現胸悶、氣短、心前區不適等癥狀，及時發現早期心功能不全表現。密切觀察有無快速心律失常發生，早期心功能不全心率快是心功能代償的表現，應該及早發現并遵醫囑及時給予藥物進行糾正。(2)根據血壓變化情況遵醫囑應用多巴胺或多巴酚酊胺，根據患者血壓水平，逐漸增減，避免血壓大幅度波動，確保給藥的連續性。大量使用利尿劑后觀察藥物療效，有無腎毒性、耳毒性等副作用，監測腎功能指標，大劑量強效利尿劑可致血容量不足，觀察是否出現血流動力學的波動及電解質的不穩定。使用溶栓藥物時注意觀察患者有無出血指征。

3.3 機械輔助治療護理(1)觀察PICCO及IABP工作情況，注意患者外周循環及心功能是否改善。與醫師共同每12 h暫停IABP測量外周血壓并記錄，當患者血壓及心排血量回升，血管活性藥及正性肌力藥遵醫囑逐漸減少，當肺水增多存在擴容風險時，遵醫囑應用利尿劑。保持各管路通暢，定時沖洗管腔及調整零點，觀察局部切口有無出血，間斷給予患者肢體功能鍛煉，預防深靜脈血栓。(2)緩慢心律失常置入臨時起搏器的患者觀察各連接部位是否緊密，切口有無出血，密切觀察心率及心律變化，觀察正常房室傳導出現的時間，注意有無起搏器感知失靈或無效起搏，如有異常，立即通知醫師，調節起搏器靈敏度及電壓幅度，必要時進行電極重新放置。(3)使用無創呼吸機的患者，應密切觀察患者通氣及心功能改善情況，保持呼吸道通暢，觀察人機配合情況，如經治療患者缺氧癥狀改善，自主呼吸平穩，氣道分泌物減少，雙肺啰音減少，脫機前后需復查血氣情況，以確保患者平穩過渡，觀察患者病情無反復可脫機。應用無創呼吸機應預防并發癥，如囑咐患者減少吞咽動作、不可進食過飽以減輕腹脹誤吸的發生;保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳痰，避免肺炎的發生;另外應選擇合適的鼻面罩及給予水膠體敷料保護，防止壓瘡的發生［8］。(4)給予患者心理護理，告知患者使用無創呼吸機目的及配合方法，一方面減少患者緊張恐懼等不良情緒，另外保證患者與呼吸機配合協調，保證通氣效果。

4 評價指標

比較患者治療前后血壓變化。

5 統計學處理

采用SPSS 11.0統計學軟件，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

6 結果(表1)

表1 患者治療護理實施前后24 h收縮壓、舒張壓比較(mmHg，±s)

表1 患者治療護理實施前后24 h收縮壓、舒張壓比較(mmHg，±s)

時段例數收縮壓舒張壓實施前29 80.38±8.31 46.38±5.31實施后29 92.72±8.87 50.14±7.02 t值＜0.001＜0.001 5.241 2.856 P值

7 討論

急性心肌梗死PCI術后并發低血壓及心功能不全患者病程長，病情隨時變化，本文結果顯示24 h患者血壓逐漸回升以維持血流動力學相對穩定，保證組織器官灌注，避免嚴重后果，但24 h后本組患者多數仍不能停用血管活性藥物和或正性肌力藥物，血壓是在可控范圍內相對穩定。分析本組患者發生低血壓其主要原因是患者心功能問題，但是心功能不全很難立即改善，所以要通過積極的治療與護理保證血壓的同時糾正心功能不全，維持心功能穩定。但是患者病情瞬息萬變，隨時出現并發癥及治療后出現不良反應使心功能進一步惡化。所以除了以上護理措施還應關注以下三方面：(1)早期評估心功能預測因素。臨床中急性心肌梗死患者存在著許多心功能的預測因素，比如既往有陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病等病史，此次為前壁或多部位AMI并發肺炎等，注意在臨床上收集患者的各種心功能預測因素，加強監護，及早識別AMI合并心力衰竭高危患者，及時采用強化藥物治療，可有效減少心力衰竭的發生并控制其發展，明顯改善患者的預后［9］。除此之外，特別注意老年高齡患者，這類患者經常出現精神癥狀，如心情煩躁、焦慮、恐懼，有的甚至出現精神失常、嗜睡、昏迷。這是由于出現心功能不全后大腦供血不足引起的［10］。因此，當患者入室后護士應全面了解并評估患者的病情，遇到此類高危患者應詳細交班，預見性的加強護理，制訂有效地護理措施，減少因不必要的運動、排便、情緒、飲食等方面加重患者的心臟負荷，影響心功能，加重病情。(2)密切觀察病情，及時糾正其他并發癥。心律失常是急性心肌梗死后另一主要并發癥，當心功能不全時經常會出現室上性異位心律，如室上性心動過速、房顫、房撲等。當心室率＞100次/ min時，預示患者心搏出量減少、血容量不足，容易發生低血壓，所以應及時糾正快速心律失常［11］。當心率、血壓變化導致血流動力學不穩時，會進一步增加心肌缺血，增大心肌梗死面積，誘發加重心力衰竭，形成惡性循環，因此，需盡快轉為竇性心律或積極控制心室律［12］。(3)密切觀察患者治療后反應。低血壓合并心功能不全患者治療比較復雜，在治療中常常存在著很多無法避免的矛盾。如下壁累及右室梗死，右心功能不全需大量補液但下壁梗死補液后可能發生左心衰的危險;又如心功能不全使用利尿劑，但利尿后患者血容量不足會出現低血壓;醫師權衡患者病情給予用藥，所以需要護士了解治療方案，密切觀察并及時發現患者的癥狀、體征及異常指標，及時通知醫師，調整治療方案。

急性心肌梗死PCI術后并發低血壓及心功能不全患者病情危重，變化快，應嚴密觀察患者癥狀體征，積極采取治療護理措施糾正低血壓及改善心功能。除此之外還應及時糾正病情發展過程中伴隨的并發癥，了解患者治療方案，觀察治療后反應，避免因各種環節控制不當給患者帶來嚴重后果，警惕病情惡化低血壓持續狀態、心源性休克等繼發多臟器功能衰竭的發生。早期評估心功能預測因素，加強心功能各項指標監測，及時發現心功能不全的早期表現，控制心功能不全的發展，減少心力衰竭的發生，改善患者的預后。總之通過有效地治療及積極護理，本組29例患者病情平穩轉出CCU。說明針對患者的病情及時治療，給予適當的護理措施對急性心肌梗死直接PCI術后并發低血壓及心功能不全的患者維持血壓及心功能穩定具有有效性，值得推廣應用。

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2016-06-01)

(本文編輯 崔蘭英)

100029北京市中日友好醫院CCU

王霞：女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.010