間歇置管管飼在急性腦卒中患者吞咽障礙恢復中的應用

孫娟 戚玉娟 姜桂萍 武彥彬 邱玉蘭 杜娟

間歇置管管飼在急性腦卒中患者吞咽障礙恢復中的應用

孫娟 戚玉娟 姜桂萍 武彥彬 邱玉蘭 杜娟

目的：探討間歇置管管飼對卒中后患者吞咽功能的影響。方法：選取2015年7～12月在我科入住的卒中后吞咽障礙患者52例為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上施行間歇置管管飼。干預前和干預3周后，采用抑郁評估量表分別對兩組評估，并分析干預后兩組患者吞咽功能的影響。結果：干預后觀察組洼田飲水試驗明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組抑郁、焦慮評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：間歇置管管飼能有效促進急性腦卒中患者吞咽功能的恢復，加快患者自主飲食，明顯改善患者的心理狀態和生活質量。

腦卒中;吞咽障礙;間歇置管;管飼

腦卒中是常見的腦血管疾病，患者致殘率及病死率高。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一［1］。患者由于雙唇、下頜、軟腭、食管括約肌、咽喉及食管功能受損而不能有效地將食物從口部送至胃部，從而導致其營養攝取困難。患者常伴有發音不清晰、發音費力及水電解質失衡等癥狀，嚴重影響其生存質量［2］。間歇置管管飼法即進食前將導管經口腔/鼻腔插入食管內，經導管將營養豐富的流質飲食、水與藥物注入，注完隨即拔管的營養供給法，既是一種進食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。對我院患者施行間歇置管管飼，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年7～12月在我科住院的52例卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：(1)腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的標準，均經頭顱CT/核磁共振證實。(2)意識清楚，生命體征穩定，有咳嗽反射，能完成交流及洼田飲水試驗。(3)存在不同程度吞咽功能障礙，洼田飲水試驗評分3～5分。排除標準：(1)洼田飲水試驗評分1～2級。(2)心肝腎功能不全，嚴重呼吸困難或哮喘，意識模糊，精神障礙等疾病。(3)有食管運動障礙及不宜腸內營養的疾病。所有受試者對本實驗知情同意。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 護理方法對照組基礎治療+長期流質鼻飼，觀察組基礎治療+間歇置管管飼，兩組內科藥物治療無差異。對照組長期鼻飼流質，將鼻胃管留置在胃內，每4～6 h根據患者的消化情況進行鼻飼營養支持。觀察組進食時經口/鼻腔插管注入流質食物，進食結束在患者屏氣時拔除導管，每4～6 h給予營養支持。在觀察組干預前和干預3周后兩組均進行洼田飲水試驗及抑郁評估量表評分。

1.2.2 相同護理方法兩組患者首次注食量以不超過350 ml為宜，以后根據患者的情況逐漸加量加濃，長期鼻飼每次注入流質300 ml左右。間歇管飼量每次在350～650 ml，晚10∶00后原則上不注食，以患者有飽腹感為標準，根據導管性能按時間更換。操作前充分評估患者腹部體征，有無食物滯留、嘔吐及對置管不適的抵抗心理。護理人員應多與患者保持有效溝通，重視患者的微小進步，鼓勵其積極面對病情，增強自性心，緩解其不良情緒，使其積極配合置管操作。操作中保持動作輕柔，操作后以香油擦拭保護鼻黏膜。

1.2.3 間歇置管管飼注意要點(1)盡量采取經口間歇置管管飼，以減輕不適感。(2)積極指導患者進行有效咳嗽、空吞咽動作，置管過程中讓患者主動配合吞咽動作。(3)加強患者吞咽力量的恢復和口咽肌肉協調能力的提高，指導間歇管飼后的活動，指示患者注意腹部癥狀及排便情況的觀察與匯報。(4)嚴格進行管道位置的判斷，管道進入食管時隨著患者的吞咽動作有明顯的下吸感，胃內有氣體時會有少量氣泡溢出，要觀察無規律氣泡溢出，并讓患者發“yi”音，聲音清晰。先要用3～5 ml的溫水試沖管，無嗆咳后再注液，咳嗽反射差的患者床邊必須備吸引器。

1.3 評價標準兩組患者分別于護理前后采用相關量表對其心理狀況及吞咽功能康復進行評價。(1)心理狀況評估采用綜合性醫院焦慮、抑郁評估量表，該量表包括14個條目，分為2個分量表，即焦慮分量表和抑郁分量表，每個條目采用0～3計分，各分量表的總分為0～7分屬于無癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為有焦慮或抑郁癥狀，對患者心理焦慮、抑郁狀況進行評估［3-4］。由病房護理人員采用交談和觀察輔助問答方法進行。(2)吞咽功能評估。采用洼田飲水試驗進行評價：患者取臥位，預備30 ml溫開水，患者一口將水喝下無嗆咳為1分;2口以上將水喝下無嗆咳為2分;1口將水喝下有嗆咳3分;2口以上將水喝下有嗆咳為4分;頻繁嗆咳不能飲水為5分。干預前飲水試驗1～2級歸為正常，3～5級為異常;干預后1級和2級判斷為改善，3～5級為無效。

1.4 統計學處理采用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后心理狀況評分比較(表1)

表1 兩組患者護理前后心理狀況評分比較(分，±s)

表1 兩組患者護理前后心理狀況評分比較(分，±s)

注：兩組患者治療前后抑郁、焦慮比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統計學意義，P＜0.05

組別例數抑郁焦慮治療前治療后試驗組26 28.81±5.22 20.15±6.18 25.82±4.20 16.58±7治療前治療后.44.04對照組26 30.12±5.38 25.27±6.39 27.04±4.96 22.77±6

2.2 兩組患者吞咽功能改善情況比較(表2)

表2 兩組患者吞咽功能改善情況比較(例)

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一［5］，可造成營養成分攝入不足而出現營養障礙，亦易出現吸入性肺炎、窒息、電解質失衡等，同時易引起患者悲觀、失望等抑郁心理［6］。長期鼻飼不僅給護士增加了工作量，也給患者帶來一系列并發癥，吞咽、咀嚼、言語功能也產生廢用性萎縮。而經口和鼻腔間歇胃管管飼法只在進食時置管，不影響患者的美觀和社會交往活動，保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛生和舒適感，降低消化道出血的風險，減輕患者的病重心理危機感，過程中注重對患者心理狀態的評估與干預，有利于增加患者主動配合吞咽康復訓練的信心與主動性，從而使康復治療的依從性明顯提高，更易促進吞咽功能恢復［7］。采用間歇經口至食管管飼胃腸營養法能提高患者的吞咽功能［8］。原因可能為：(1)患者口腔及咽部無異物，利于吞咽功能的康復訓練和吞咽動作的完成。(2)經口置管的過程可刺激口腔和咽部的相關肌肉群，從而改善了吞咽功能障礙。(3)增加了患者的舒適感，使患者能更好地配合康復治療，間接改善了吞咽功能。同時間歇管飼能提高護士插管的成功率，因為導管經口腔至舌根時刺激舌根部，間接誘發吞咽反射，配合吞咽功能訓練，誘導吞咽運動恢復，因此插管過程進行有效吞咽利于導管順利插入。

綜上所述，間歇置管管飼能有效改善急性腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，改善患者的心理狀態，值得在臨床上推廣應用。但本研究有一定的局限性，由于間歇置管管飼時，管道插到食管處，位置的判斷缺乏明確的標準，對于咳嗽反射差的患者存在一定的安全隱患，需在以后工作中進一步探索。

［1］康梅蓉.集束護理對腦卒中并發譫妄患者康復效果的影響［J］.護理研究，2013，27(7)：2270-2271.

［2］Chen SQ，Wang ZM，Zhang MQ，et al.Influence of cluster nursing intervention on improving negative emotions and quality of life of stroke patients［J］.Chinese Nursing Research，2013，27(17)：1753-1754.

［3］吳欣娟.護理管理工具與方法實用手冊［M］.人民衛生出版社，2015：73-75.

［4］殷海云.間歇口胃管在腦卒中吞咽障礙患者中的運用分析［J］.內蒙古中醫藥，2014，33(18)：163-164.

［5］Kang MR.Influence of clusler nursing on rehabilitation effect of stroke patients complicated with delirium［J］.Chinese Nursing Research.2013，27(21)：2270-2271.

［6］朱應征，李松江.經口飼管飲食聯合康復訓練對中風患者吞咽障礙影響的觀察［J］.醫藥論壇雜志，2015(3)：3-4.

［7］曹高凡.老年腦卒中吞咽障礙患者間歇管飼對吞咽功能改善的應用效果［J］.中國繼續醫學教育，2016，8(17)：230-231.

［8］李和平，焦冰，王留根，等.間歇經口管飼胃腸營養法對帕金森病所致吞咽障礙病人的臨床觀察［J］.腸內與腸外營養，2014，21(6)：333-335.

Application of interm ittent tube feeding in the recovery of dysphagia in patients w ith acute stroke

SUN Juan，QIYu-juan，JIANG Gui-ping，et al(Lianyungang Second People’s Hospital，Lianyungang 222023)

Objective：To investigate the effectof intermittent tube feeding on the swallowing function of patients after stroke.Methods：Selected 52 patients with dysphagia after stroke were admitted in our department from July 2015 to December2015 and randomly divided them into observation group and control group.The control group was given routine nursing.The observation group was treated with intermittent tube feeding on the basis of the control group.Before the intervention and 3 weeks after the intervention，the depression evaluation scale was used to evaluate the two groups and the swallowing functions of the two groups after the intervention were analyzed.Results：After the intervention，the drinking water test scores in the observation group were significantly higher than that in the control group and the difference was of statistical significance(P＜0.05).The scores of depression and anxiety of the observation group were lower than those of the control group and the differencewas of statistical significance(P＜0.05).Conclusion：Intermittent tube feeding can effectively promote the recovery ofswallowing function in patientswith acute stroke，accelerate the autonomic diet，aswell as improve the patients’psychological state and quality of life.

Stroke;Dysphagia;Intermittent catheter;Tube feeding

2016-04-26)

(本文編輯 馮曉倩)

222023連云港市江蘇省連云港市第二人民醫院神經內科

孫娟：女，本科，主管護師

戚玉娟，女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.012