以護士為主體的鎮靜管理模式對機械通氣患兒的效果探討

葉婷 王麗嬋 馬柱儀

以護士為主體的鎮靜管理模式對機械通氣患兒的效果探討

葉婷 王麗嬋 馬柱儀

目的：探討以護士為主體的鎮靜管理模式對機械通氣患兒的臨床效果。方法：選取2014年8月～2016年7月在我院接受機械通氣及鎮靜治療的患兒60例為研究對象，將其隨機等分為對照組與試驗組。對照組采用以醫師為主體的鎮靜模式;試驗組采用以護士為主體的鎮靜管理模式。將兩組患兒的鎮靜效果、并發癥發生率、轉出ICU時間、住院時間等方面進行比較。結果：試驗組鎮靜效果優于對照組，并發癥發生低于對照組，呼吸機使用時間、入住ICU時間、出院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論：以護士為主體的鎮靜管理模式，能收到更好的鎮靜效果，可以降低并發癥發生，同時能縮短住院時間，降低醫療費用，值得臨床推廣應用。

鎮靜護理;管理模式;機械通氣;危重患兒

在搶救治療過程中，接受機械通氣治療的危重癥患兒常因不能耐受氣管導管、吸痰等操作帶來的不適而出現躁動、人機對抗或意外拔管等。國內調查顯示［1］，機械通氣清醒患兒有96.9％會出現焦慮、不適、疼痛，嚴重時可有躁動，從而導致心率加快、氧耗量增加等［2］。因此，鎮靜管理是醫護人員對危重癥患兒實施的一項重要的治療手段。

目前，臨床危重患兒鎮靜多使用藥物治療，搜索中國知網顯示，非藥物鎮靜管理方式及評價系統報道較少，本研究借鑒國內外各種鎮靜評分體系的應用，制定鎮靜護理標準化流程，按此流程對護士進行規范培訓，護士自主進行鎮靜評分、給藥速度調節，并評價其應用效果。由于護理人員掌握了第一手資料，總結了一套系統化的鎮靜護理評估體系和管理手段，鎮靜給藥更加規范，減輕了患兒疼痛、焦慮和躁動，鎮靜效果更加滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年8月～2016年7月我院接受機械通氣及鎮靜治療的危重患兒60例為研究對象，男34例，女26例。年齡7個月～8歲，平均年齡(3.5±1.6)歲。病情：重癥肺炎20例，外科術后9例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)7例，重癥手足口病24例。使用呼吸機最短的1 d，最長的35 d，平均為5 d。按照小兒危重癥評分［3］：81～90分7例，70～80分16例，＜70分37例。

1.2 方法兩組危重患兒遵醫囑用0.9％氧化鈉注射液20 ml+咪達唑侖20 mg+芬太尼0.2 mg，先給予咪達唑侖負荷劑量0.03～0.1 mg/(kg·h)靜脈注射，使患兒處于鎮靜狀態，然后根據患兒的鎮靜深度及血流動力學改變，調整維持量在0.03～0.2 mg/(kg·h)，用注射泵勻速靜脈泵入。

1.2.1 對照組鎮靜模式對照組采用傳統的鎮靜模式，即以醫師為主體的鎮靜模式，醫師在開具鎮靜處方時給出初始泵速，護士使用Ramsay鎮靜評分表［3］，具體內容見表1，每1 h對患兒進行鎮靜評估，根據評估結果及患兒病情進行泵速調整。

1.2.2 試驗組鎮靜模式采用以護士為主體的鎮靜管理模式，具體措施如下：

1.2.2.1 以護士為主體的鎮靜管理模式的組成(1)醫護共同參與，在醫師指導下制定方案，由接受過專門培訓的ICU護士負責，根據鎮靜情況調整鎮靜藥物的速度和監測頻率。(2)設計機械通氣鎮靜患兒適宜的鎮靜目標及Ramsay評分，當鎮靜評分高于5分或低于2分時，或出現相應癥狀時，護士應通知醫師，并配合醫師立即處理。(3)劑量調整記錄單即鎮靜記錄單，并與特別護理記錄單放置一處，以便于床旁記錄。(4)建立效果評價體系。對參與本研究的護理人員進行相關內容的學習及培訓。

1.2.2.2 以護士為主體的鎮靜管理模式的實施(1)提前對參與研究的ICU護士進行系統的、有針對性的全面培訓和考核，考核合格方能參與相關的研究。(2)查閱文獻，制定方案和判定標準。在醫師的指導下，經有關臨床專家審核，制定鎮靜藥物調整方案(表2)、使用鎮靜藥物監測項目及頻率(表3)。最后確定采用Ramsay評分作為判定標準(表2)，鎮靜目標依據：Ramsay評分保持3～4分(中等鎮靜)，血藥濃度維持80～160ng/ml。(3)密切觀察患兒有無應激反應，以便對鎮靜藥的滴速進行個體化調整。鎮靜藥物有鎮靜、催眠、遺忘、抗驚厥、抗焦慮等作用，小劑量鎮靜藥物具有鎮靜作用，大劑量則產生抑制作用。護理人員可通過肢體語言，如手指關節開始放松、肩下垂、臉部肌肉放松等方面來正確判斷鎮靜程度。責任護士應根據設定機械通氣鎮靜患兒鎮靜目標及Ramsay評分標準，當鎮靜高于5分或低于2分，或出現上述相應癥狀時，護士應立即通知醫師，并配合醫師立即處理。(4)實施研究的護士做好劑量調整記錄單(即鎮靜記錄單)，并與特別護理記錄單放置一處以便于床旁記錄。(5)舒適性護理。采取措施如下：采用非藥物鎮靜管理，如降低噪音、避免強光及不必要侵入性的操作;適當采取冷敷、熱敷、改變體位等緩解患兒的焦慮和躁動。保持病房適宜的聲響、光線、顏色、氣味、溫度、濕度，提高環境的舒適度;關心、安慰患兒，操作動作和言語宜輕柔，運用身體語言：例如眼神、表情、觸摸等和患兒交流，讓其找到安全感和歸屬感;在病情允許的情況下，可以給患兒播放其喜歡的音樂，對患兒的心率、血壓、呼吸都有積極影響，并緩解患兒的疼痛和焦慮感。

表1 患兒鎮靜深度評分標準

表2 以Ramsay評分為標準的鎮靜藥物的調整方案

表3 使用鎮靜藥物監測項目及頻率

1.3 觀察指標觀察比較兩組患兒的Ramsay評分、并發癥發生率、呼吸機使用時間、入住ICU的時間及住院時間。

1.4 統計學處理運用SPSS13.0統計軟件，正態分布計量資料采用兩獨立樣本的t或t’檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒并發癥發生情況比較(表4)

表4 兩組患兒并發癥發生情況比較(例)

2.2 兩組患兒Ramsay評分、呼吸機使用時間、入住ICU時間和住院時間比較(表5)

表5 兩組患兒鎮靜效果、呼吸機使用時間、入住ICU時間和住院時間比較

3 討論

近年來，隨著危重監護醫學的發展，危重癥患兒鎮靜治療重要性得到認可，國內外均能認識到適當鎮靜治療不僅能提高機械通氣患兒的搶救成功率及存活率，而且能減輕重癥監護病房患兒的恐懼、疼痛，保障患兒舒適和安全。2002年和2010年美國重癥醫學會(The American College of Critical Care Medicine)與德國醫學科聯合會(Association of Scietific Medical Societies of Germany)分別提出了危重癥患兒持續使用鎮靜、鎮痛治療的相關指南，要求對于危重癥患兒應開展程序化鎮靜方案，即以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標，并要求鎮靜劑用量應根據鎮靜深度評分進行調節［4］。國外Brook［5］等研究顯示，由床旁護士主導執行的鎮靜方案是護士根據患兒病情變化和目標調整藥物劑量和輸注速度，能夠結合病人的實際為病人提供“個體化”的鎮靜、鎮痛，以減少藥物的毒副反應和藥物用量，防治并發癥，使病人更舒適等，不斷提高護士的臨床評估技巧和經驗。

目前，我國護士在鎮靜領域的研究不多，有研究顯示，在ICU的機械通氣治療中，只有14.7％接受了系統鎮靜治療，而有34.7％未接受任何鎮靜鎮痛治療［6］。在國外，重癥監護病房采用鎮靜評分系統/評估工具的也不多，僅33％的監護病房采用了程序性鎮靜策略［7］。由此可見，加強ICU鎮靜水平的監測，由護士根據鎮靜狀況動態調整鎮靜劑量，維持鎮靜目標，施行預見、目標性的觀察與處理有積極的臨床意義：(1)通過研究，對機械通氣患兒設計了一系列鎮靜給藥管理方案，包括鎮靜目標的設置、鎮靜藥物的選擇及鎮靜程度的評估等，保證每例患兒的鎮靜目標得以動態調整，并使護士在進行鎮靜評分、泵速調整時有章可循，減少了操作的盲目性，使護理人員能根據患兒病情進行最為規范的鎮靜治療，減少機械通氣患兒不良事件的發生率，有利于指導臨床實踐。(2)建立以護士為主題的鎮靜模式，使患兒鎮靜適宜，既能減少鎮靜藥物的使用劑量，又能達到恰當的鎮靜效果，減少機械通氣患兒并發癥的發生，縮短住院時間，減少患兒醫療費用，可產生良好的社會效益和經濟效益。

總之，通過借鑒國內外各種鎮靜評分體系，探索制定符合國內患兒病情、切實可行、最佳的非藥物鎮靜管理方式及評價系統，最終確定如何將藥物鎮靜和非藥物鎮靜進行結合，以增強危重癥患兒的舒適程度，從而建立一套科學的、較為統一的、可行的、在醫師指導下護士管理的鎮靜模式，從而最大程度地提高機械通氣患兒的鎮靜效果，為鎮靜管理提供科學的管理方法。

［1］曲春雨.鎮靜與鎮痛藥物應用于機械通氣患者的臨床分析［J］.當代醫學，2015，21(16)：140-141.

［2］黃靜.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術36例臨床觀察［J］.中國民族民間醫藥，2015，24(11)：32-34.

［3］中華兒科學會急診組和中華急診醫學會兒科組.小兒危重病例評分［J］.小兒急救醫學，1995，2(1)：44.

［4］Martin J，Heymann A，Basell K，et al.Evidence and consensusbasedGerman guidelines for the management of analgesia，sedation anddelirium in intensive care-short version［J］.Ger Med Sci，2010 (8)：Doc02.

［5］Brook AD，Ahens TS，Schaiff R，etal.Effectof a nursing implemented sedation protocol on the duration of mechanicalventilatilation［J］.Crit Care Med，1999，27：2609-2615.

［6］伍兵.麻醉經歷與兒童智力和感覺綜合能力的比較性研究［J］.中國醫師進修雜志，2013，36(3)：1-4.

［7］劉大為，邱海波.重癥醫學2010［M］.北京：人民衛生出版社，2011：343-355，289-296.

Effect of sedativemanagementmodelwith nurse as themain body on children who receivemechanical ventilation

YE Ting，WANG Li-chan，MA Zhu-yi(Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523000)

Objective：To explore the clinical effect of sedative managementmodel with nurse as the main body on children with mechanical ventilation.Methods：Selected 60 children who underwentmechanical ventilation and sedation therapy in our hospital from August2014 to July 2016 as research objects and randomly divided them into control group and experimental group.The control group adopted the sedativemodelwith the physician as themain body，while the experimentalgroup adopted the sedativemanagementmodewith the nurse as themain body.The sedative effect，complication rate，out-of-ICU time and hospitalization timewere compared between the two groups.Results：The sedative effectof the experimental group was better than thatof the control group.The complication rate of the experimental group was lower than that of the control group.The time of using the ventilator，the time of ICU stay and the discharge time of the experimental group were shorter than that of the control group(P＜0.05).Conclusion：The sedativemanagementmodelwith nurse as themain body can getbetter sedation effect，reduce the complication，shorten the hospitalization time and reduce themedical cost.Therefore it is worthy to be popularized in clinical practice.

Sedative nursing;Managementmodel;Mechanical ventilation;Critically ill children

2016-08-23)

(本文編輯 肖向莉)

523000東莞市廣東省東莞市人民醫院

葉婷：女，本科，副主任護師

東莞市科技計劃醫療衛生類科研一般項目(2014105101190)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.032