異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植在眼瞼再造術中的應用*

王 輝，袁思奇，廖志瑩，曾祥云，唐愛東，劉琳琳

(贛南醫學院第一附屬醫院 1.眼科；2.耳鼻咽喉科，江西 贛州 341000)

異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植在眼瞼再造術中的應用*

王 輝1，袁思奇1，廖志瑩2，曾祥云1，唐愛東1，劉琳琳1

(贛南醫學院第一附屬醫院 1.眼科；2.耳鼻咽喉科，江西 贛州 341000)

目的：探討異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植修復大面積眼瞼全層缺損的療效。方法：對10例眼瞼惡性腫瘤切除術后眼瞼全層缺損大于眼瞼全長1/2的患者，利用異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植替代眼瞼后層和眼周帶輪匝肌轉移皮瓣替代眼瞼前層行眼瞼再造。結果：10例患者隨訪10～48個月，異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植片和轉移皮瓣全部成活，重建的眼瞼外觀及功能恢復滿意。結論：利用異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植和眼周帶輪匝肌轉移皮瓣行眼瞼再造，手術效果好，副損傷小。

異體鼻中隔軟骨；自體結膜；移植；眼瞼再造

因眼瞼惡性腫瘤需切除的眼瞼范圍較大，致使眼瞼重度缺損(眼瞼缺損橫徑大于瞼緣全長1/2)的病例，不僅影響美觀，還可影響眼表生理功能，導致暴露性角膜炎甚至角膜穿孔的嚴重后果。因此，對于此類患者，眼瞼的成形重建十分必要。自2011年來，我院對10例眼瞼惡性腫瘤切除術后眼瞼全層缺損大于眼瞼全長1/2的患者，利用異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植和眼周帶輪匝肌轉移皮瓣行眼瞼再造，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 眼瞼惡性腫瘤患者10例(10眼)，男4例，女6例；年齡54～77歲；左眼5例，右眼5例；上瞼6例，下瞼4例；術前活檢病理報告示：基底細胞癌6例，瞼板腺癌3例，鱗狀上皮細胞癌1例。

1.2 手術方法 (1)取“鼻中隔粘骨膜下部分切除”術中廢棄的鼻中隔軟骨經乙醇梯度脫水法保存備用。(2)全麻或局麻后充分暴露術野。(3)分離、切除全層眼瞼病變組織(距腫瘤邊界5～8 mm)。(4)取脫水異體鼻中隔軟骨修剪成與缺損眼瞼大小相適宜的形狀復水備用。(5)依創面大小從健眼上穹窿取相應大小的結膜，用8/0可吸收縫線嚴格對位縫合于合適大小的異體鼻中隔軟骨之瞼結膜面上。(6)應用皮瓣轉位技術形成合適大小的眼瞼皮膚、皮下組織與肌肉層。(7)依次將異體鼻中隔軟骨、結膜縫合在重建眼瞼相應的瞼板與瞼結膜位置上，形成再造眼瞼之后層結構，再將轉位皮瓣縫合在鼻中隔軟骨的前表面，形成再造眼瞼之前層結構。(8)依據具體情況決定是否行瞼緣縫合術、二期眥角成型術等。

1.3 術后處理 (1)術后控制排斥反應：按公斤體重計算，地塞米松靜脈給藥；妥布霉素地塞米松眼藥水、環孢霉素A眼液及人工淚液+上皮細胞生長因子眼藥水滴術眼，4次·d-1。(2)預防感染：用左氧氟沙星眼藥水滴術眼，4次·d-1。(3)加壓包扎，防止結膜下積血或積液。(4)術后連續觀察、隨診，密切注意移植創面生長情況，及時處理并發癥。并攝像記錄：觀察眼瞼外觀，瞼裂閉合情況，有無感染，瞼球粘連，異體鼻中隔排斥反應等現象。

1.4 療效評價 ①顯效：術后眼瞼形態和功能恢復，與健眼相比瞼裂長度差值小于4 mm，高度差值小于2 mm，眼瞼閉合好，無內翻或外翻，無腫瘤復發現象。②有效：術后眼瞼形態和功能改善，與健眼相比瞼裂長度差值大于或等于4 mm，高度差值大于或等于2 mm，眼瞼閉合好，輕度內翻或外翻，無腫瘤復發現象。③無效：術后腫瘤復發、植片脫落，眼瞼形態和功能無改善，存在嚴重的眼瞼內翻或外翻、瞼裂閉合不全。

2 結 果

10例患者隨訪10～48個月，所有病例異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植片和轉移皮瓣全部成活，生長良好，無排斥反應發生，重建的眼瞼外觀及功能恢復滿意，其中顯效8例，有效2例。2例典型病例術前、術中、術后的對比照片見圖1、圖2。

圖1 病例1術前、術中、術后的對比照片

圖2 病例2術前、術中、術后的對比照片

3 討 論

眼瞼的主要功能是保護眼球免受外傷，幫助瞳孔調節進入眼內的強光，免受刺激，同時對容貌和表達感情也有作用[1]。嚴重眼瞼腫瘤、大面積眼表重度燒傷、嚴重眼瞼外傷等導致眼瞼重度缺損(眼瞼缺損橫徑大于瞼緣全長1/2)者，必須實施眼瞼再造術方能重新恢復眼瞼形態與功能。成功的眼瞼重建必須滿足以下條件：①保證眼瞼正常的活動功能；②盡量恢復眼瞼的原有外觀；③減少并發癥的發生[2]。從組織學與生理學角度分析，再造的眼瞼應具備類似眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉組織、瞼板(致密結締組織)、瞼結膜(粘膜組織)五層結構，并具有瞬目功能，能維持淚膜功能與眼表的穩定。

眼瞼再造已有一個多世紀的歷史，直到1954年WL才揭開了現代經典的眼瞼再造術新的篇章。經典眼瞼再造術多利用自身上、下瞼板來修復下瞼和上瞼的缺損。利用上瞼板修復下瞼缺損有許多并發癥，如上瞼睫毛消失、上瞼退縮和內翻等；而用下瞼板修復缺損的上瞼，材料來源量少，臨床上極少用[3]。從修復的目的出發，可以認為眼瞼具有前后兩層結構,前層包括皮膚和輪匝肌，后層包括瞼板和結膜。眼瞼前層的再造主要有帶蒂轉移皮瓣及全層游離皮瓣；后層的再造則需要移植適當的替代材料，以恢復眼瞼的硬度。目前臨床通常選用的瞼板替代材料有：①化學合成品如硅膠、尼龍等制品及高密度聚乙烯等。②同種異體組織如異體鞏膜[4]、異體硬腦膜[5]、異體瞼板[6]。③自體耳屏軟骨[7]、自體硬腭黏膜[8]、自體鼻中隔軟骨黏膜[9]等。結膜的常用替代材料有：唇、頰、腭粘膜、羊膜等。上述瞼板的替代物各有其優缺點。用化學合成品作瞼板替代物，術后易產生排斥反應，目前臨床上已很少采用。近年來，采用同種異體鞏膜、異體硬腦膜替代瞼板行眼瞼缺損的修復與再造，使用時復蘇的鞏膜、硬腦膜較柔軟，易退縮和吸收，加之彈性差，對表面皮膚的覆蓋、瞼板內面穹窿部結膜滑行固定都有一定困難，常導致術后瞼內翻、倒睫或兔眼，并存在術后排斥反應、來源受限等缺點。用自體耳軟骨、鼻中隔軟骨、硬腭黏膜或對側眼瞼板等自體組織作為眼瞼的中間支撐物進行眼瞼再造，不僅會給患者造成取材的創傷與痛苦，還可造成取材部位的萎縮和變形甚至功能障礙。

而利用異體鼻中隔軟骨及自體健眼結膜作為瞼板與瞼結膜的替代物實施眼瞼再造術的研究尚未見報導。使用異體鼻中隔軟骨作為瞼板的替代物實施眼瞼再造，無需術中取材，可縮短手術時間及避免術中的副損傷。而且異體鼻中隔軟骨的來源豐富，耳鼻咽喉科因鼻中隔偏曲行“鼻中隔粘骨膜下部分切除”術中會有廢棄的鼻中隔軟骨，可經乙醇梯度脫水法保存以備用。

本文對10例眼瞼惡性腫瘤切除術后眼瞼全層缺損大于眼瞼全長1/2的患者，利用異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植替代眼瞼后層和眼周帶輪匝肌轉移皮瓣替代眼瞼前層行眼瞼再造，隨訪10～48個月，所有病例異體鼻中隔軟骨及自體結膜移植片和轉移皮瓣全部成活，生長良好，無排斥反應發生，重建的眼瞼外觀及功能恢復滿意，術后眼瞼無明顯內、外翻，眼瞼睜開與閉合功能基本正常，能夠保護眼球，保全患眼的殘留視功能，極大地改善患者的顏面外觀，達到眼瞼美容和功能恢復的滿意效果。當然，由于本組病例較少，觀察時間有限，日后尚需擴大樣本，進一步觀察和評估再造眼瞼對眼表淚膜功能的影響。

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江西省教育廳科學技術研究項目(編號：GJJ11567)

R779.6

A

1001-5779(2016)06-0902-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.018

2016-10-21)(責任編輯：敖慧斌)