胸腔鏡后縱隔腫瘤外科治療效果觀察*

鐘承華，陳貴儔，陳厚賞，肖國澤，林凱旋

(陽江市人民醫院胸外科，廣東 陽江 529500)

胸腔鏡后縱隔腫瘤外科治療效果觀察*

鐘承華，陳貴儔，陳厚賞，肖國澤，林凱旋

(陽江市人民醫院胸外科，廣東 陽江 529500)

目的:觀察胸腔鏡下后縱隔腫瘤的手術治療效果。方法:回顧性分析37例行后縱隔腫瘤切除手術患者的臨床資料，其中采用胸腔鏡后縱隔腫瘤切除者26例(胸腔鏡組)，同期常規開胸后縱隔腫瘤切除者11例(常規開胸組)，比較兩組患者的手術時間、術后疼痛評分(NRS)、術中出血量、術后胸腔閉式引流時間和術后住院時間。結果: 胸腔鏡組患者的手術時間為45～220 (135.6±47.4) min，術中出血量為50～450 (221.7±75.3) mL，術后第1天疼痛評分為5～7 (6.1±1.1)分，術后第2天疼痛評分為3～5 (3.5±1.0)分，術后第3天疼痛評分為1～3(2.5±0.7)分，術后胸腔閉式引流時間為1～4 (2.1±1.3) d，術后住院時間為4～7 (7.6±1.5) d。常規開胸組手術時間為50～210 (129.2±42.3) min，術中出血量為50～500 (230.2±80.1) mL，術后第1天疼痛評分為5～8(6.8±1.5)分、術后第2天疼痛評分為4～6(4.7±1.2)分、術后第3天疼痛評分為3～5(3.3±1.0)分，術后胸腔閉式引流時間為2～5 (3.5±1.4) d，術后住院時間為6～10 (7.6±1.5) d。兩組手術時間、術后第1天疼痛評分、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后第2天疼痛評分、術后第3天疼痛評分、術后胸腔閉式引流時間、術后住院時間差異有統計學意義(P<0.05)。結論:胸腔鏡下后縱隔腫瘤切除術是一種安全、有效、創傷小的手術方式，對于腫瘤體積較小的患者應該作為首選手術選擇。

后縱隔腫瘤；胸腔鏡手術；術后效果

后縱隔腫瘤是位于后縱隔區域的腫瘤，最常見的腫瘤是神經源性腫瘤，包括神經鞘瘤、神經纖維瘤、神經節細胞瘤等。兒童多數是自主神經節源性腫瘤，成年人多數是神經鞘源性瘤；亦有脂肪瘤，纖維瘤等。1992年,Landreneau等[1]采用胸腔鏡治療后縱隔腫瘤取得成功, 該術式的微創優勢很快就得到了同行的認可。來源于該區域的腫瘤也成為胸腔鏡治療的手術適應癥之一。我科2011年1月～2015年1月對37例后縱隔腫瘤患者分別采用胸腔鏡后縱隔腫瘤切除和同期常規開胸腫瘤切除，本文旨在比較兩種術式治療后縱隔腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例后縱隔腫瘤患者均根據臨床表現，胸片，胸CT，胸椎核磁共振確診，并符合手術適應癥，術前均未進行放化療。采用胸腔鏡下后縱隔腫瘤切除術患者26例(胸腔鏡組)，男15例，女11例；年齡25～59(52.3±7.7) 歲；腫物大小2.1～5.2(3.1±0.3) cm。采用同期常規開胸后縱隔腫瘤切除術患者11例(常規開胸組)，男6例，女5例；年齡29～62(54.4±8.2) 歲；腫物大小2.2～5.8(3.3±0.4) cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前行胸部CT、胸椎磁共振，頭顱磁共振，肺功能測定等檢查。

胸腔鏡組[2]：(1)麻醉選擇：采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管內插管，保證單肺通氣。(2)手術體位：采用傳統的健側臥位加腰橋抬高的方式，稍向前傾30°。(3)手術步驟：腋中線第7肋間處作1個1.5 cm的切口，置入胸腔鏡，探查胸腔內各器官及腫瘤情況。根據腫瘤的位置選擇腋前線第4、5肋間和腋后線第6、7肋間作長1.5 cm的2個操作孔切口，胸腔鏡下分離粘連，電鉤切開腫瘤表面的縱隔胸膜，結合應用超聲刀及膠夾，銳性或鈍性分離腫瘤，完整切除腫瘤，切除腫瘤外包膜。切除后的標本放置于標本袋內經切口取出,較大的標本放置于標本袋內剪碎后再取出或延長操作口取出。術中行快速冰凍快速病理檢查，根據術中情況決定是否中轉開胸。術后常規留置胸腔閉式引流管，縫合關閉胸腔各切口[2-3]。

常規開胸組：取傳統的健側臥位加腰橋抬高的方式，根據腫瘤位置選擇第4、5、6肋間后外側切口進胸，行標準后縱隔腫瘤切除術。

1.3 觀察指標 手術時間，術后第1～3天疼痛評分(數字評分法:NRS)，術中出血量，術后胸腔閉式引流時間，術后住院時間。

2 結 果

胸腔鏡組26例手術均順利完成，2例因術中出血中轉為開胸，無死亡病例。常規開胸組11例，無死亡病例。

2.1 兩組術中、術后情況比較 兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；術后胸腔閉式引流時間，術后住院時間差異具有統計學意義 (P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組術后疼痛評分比較 兩組術后第1天疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后第2天、第3天疼痛評分比較差異具有統計學意義(P<0.05) (見表2)。

表1 兩組術中、術后情況比較±s

表2 兩組術后NRS疼痛評分比較±s

2.3 兩組術后病理比較 胸腔鏡組術后病理：神經源性腫瘤17例，其中神經源肉瘤1例，囊腫3例，畸胎瘤2例，脂肪瘤3例，纖維瘤1例。常規開胸組術后病理：神經源性腫瘤7例，囊腫2例，畸胎瘤1例，脂肪瘤1例。

3 討 論

國內外大多研究者結果顯示，胸腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院周期短等優點，并且擴大了胸部疾病的手術適應范圍[4]。國內逐漸進行了胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術。許多學者都對胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術進行了臨床應用及推廣，無論是胸腔鏡手術采用何種切口形式：雙操作孔[5]，單操作孔[6]或是單孔法，研究表明胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術中，給患者在創傷程度、術后恢復、住院時間等方面帶來更大的獲利；當腫瘤體積較小時，傾向于胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術應列為常規首選的術式。我們認為胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術，在腫瘤較小時明顯有創傷小、恢復快等優勢；但腫瘤體積較大胸腔鏡手術并不能明顯帶來優勢，還可能會延長麻醉，單肺通氣時間及手術時間，增加術后并發癥，對于惡性后縱隔腫瘤要進行胸壁重建患者可能僅起到視野照明作用，只在對手術安全性帶來少量優勢。

我們認為，胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術的術后胸腔閉式引流量，術后胸腔閉式引流時間，術后住院時間少于常規開胸組；開展手術早期可能手術時間會相對延長，但隨著操作熟練后胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術手術時間與常規開胸組相當或者縮短，胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術術中發生血管出血等意外的情況，一般可以控制，必要時延長手術切口止血。有學者報道胸腔鏡下不但能完成腫瘤體積較小的后縱隔腫瘤切除術，還可以聯合背部切口[7]或配合神經外科[8]下完成啞鈴型后縱隔腫瘤的切除。我們觀察到胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術在操作技術上是安全可行的，與其他學者文獻報道相似，能夠達到完整切除腫瘤，但胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術對于啞鈴型后縱隔腫瘤、后縱隔惡性腫瘤的長期臨床效果，由于病例數有限，術后隨診時間的問題，我們尚缺乏長期觀察結果，需進一步后續研究。

綜上所述，胸腔鏡后縱隔腫瘤切除術是一種安全，有效，創傷小的手術方式，對于后縱隔腫瘤體積較小的患者應該作為首選手術選擇。

[1] Landreneau RJ,Dowling RD,Ferson PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest,1992,102(4):1288-1290.

[2] 李運，隋錫朝，卜梁，等．電視胸腔鏡手術治療后縱隔腫瘤[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(6)：475-478．

[3] 陳應泰，王俊，劉軍，等．縱隔腫瘤的胸腔鏡手術治療[J]．中國微創外科雜志，2002，2(5)：283-285．

[4] 王俊，劉桐林，邢滿秀．等.332例胸部疾病胸腔鏡手術的回顧性分析[J]．中華醫學雜志，1999，79(8)：589-591．

[5] 李劍,姜應梅,梁貴友,等.胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫瘤20例[J].中國微創外科雜志,2013,13(5):450-451.

[6] 李廣旭,武永廣,宋平平,等.單操作孔全胸腔鏡手術在胸部腫瘤手術中的應用分析[J].癌癥進展,2014,12(3):268-271.

[7] 盧斌,趙曉東,周成偉,等.胸腔鏡聯合背部小切口切除啞鈴型神經源性后縱隔腫瘤[J].現代實用醫學,2011,23(7):761-762.

[8] 段波,郭家龍,秦軍,等.顯微外科手術聯合胸腔鏡切除胸椎椎管“啞鈴”形腫瘤[J].中國現代神經疾病雜志,2013,13(12):995-999.

Postoperative Effect of Thorascopic Surgical Therapy on Posterior Mediastinal Tumors

ZHONGCheng-hua,CHENGui-chuo,CHENHuo-shan,XIAOGuo-ze，LINKai-xuan

(Dept.ofThoracicSurgery,YangjiangPeople'sHospital,Yangjiang,Guangdong529500)

Objective: To discuss the effect of thoracoscopic surgery for posterior mediastinal tumors. Methods: The clinical data of 37 patients with posterior mediastinal tumor undergone radical resection were retrospectively analyzed. The patient were divided into VATS group(n=26) and standard thoracotomy group(n=11). The operation time, postoperative pain score(numerical rating scale, NRS), peri-operative bleeding, postoperative chest tube drainage time and hospitalization time were compared between the two groups. Result: VATS was successfully accomplished in all the 37patients. No significant differences were found between the two groups in pain score, the operation time and peri-operative bleeding on first postoperative day (P>0.05). Significant differences were found between the two groups in pain score, postoperative chest tube drainage time and hospitalization time on the 2nd and 3nd postoperative day(P<0.05). Conclusion: VATS for Posterior Mediastinal Tumors is a safe, effective procedure and minimally invasive surgical procedure, and should be the first choice for smaller size tumors.

posterior Mediastinal Tumors; VATS; postoperative effect

陽江市科技工業和信息化局立項課題(社發[2013]23)

R734.5

A

1001-5779(2016)06-0917-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.023

2016-05-05)(責任編輯：敖慧斌)